INFECTION RESPIRATOIRE Objectif Techniques et méthodes

INFECTION RESPIRATOIRE
Infection
BERTHELOT P, Saint Etienne
Janvier 2009
Objectif
Les infections respiratoires représentent la deuxième cause d’infections nosocomiales (environ 20%). Cette
entité comprend les pneumopathies et le groupe (plus difficile à définir) des broncho-pneumonies
nosocomiales. Cette diversité explique la présence de ces infections nosocomiales (IN) dans de
nombreuses spécialités, avec des facteurs de risque et des modes de prévention différents.
Techniques et méthodes
I - DEFINITIONS
Le diagnostic des pneumopathies repose sur la mise en évidence d’une opacité radiologique d’apparition
récente et soit d'une preuve microbiologique soit d'une association de signes cliniques évocateurs d’infection
respiratoire. Par contre, pour le diagnostic de broncho-pneumonie, la preuve radiologique n’est pas
nécessaire. Des définitions adaptées aux différentes spécialités sont proposées dans les nouvelles
définitions du CTIN-ILS des infections associées aux soins.
II - EPIDEMIOLOGIE
Il s'agit d'infections graves. En moyenne pour une pneumopathie, l’augmentation de la durée de séjour est
de 7 à 9 jours. La mortalité de ces infections est importante pouvant atteindre jusqu’à 80% en cas de
pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa chez des patients ventilés mécaniquement (mortalité attribuable
d’environ 30 %). Les broncho-pneumonies de la personne âgée sont également responsables d’une mortimorbidité importante notamment lors des épidémies de grippe et d’infections à virus respiratoire syncitial.
Les pneumopathies nosocomiales apparues sous ventilation mécanique représentent la première cause de
décès par infection nosocomiale en réanimation.
Les principaux facteurs de risque retrouvés dans la littérature sont l’existence d’une ventilation mécanique
(augmentant le risque de pneumopathie de 6 à 21 fois par inhibition de la toux, altération de l’efficacité du
tapis muco-ciliaire et micro-inhalations), l’existence d’une bronchite chronique obstructive, le tabagisme
(diminution du tapis muco-ciliaire), la chirurgie thoraco-abdominale, les troubles de déglutition et un état
stuporeux ou comateux (sédation chez les patients ventilés mécaniquement).
Les germes responsables de ces infections sont des bacilles à Gram négatif dans 60% des cas, des cocci à
Gram positif dans 30% des cas et des champignons dans environ 10% des cas. On notera la particulière
fréquence (et gravité) de Pseudomonas aeruginosa en milieu de réanimation et l’augmentation de fréquence
ces dernières années des pneumopathies à Candida (albicans ou non albicans) dans ce même type d’unité
(importance de la poly-antibiothérapie). La part des infections virales est très sous-estimée mais on
remarquera la particulière gravité de ces types d’infection aux âges extrêmes de la vie soit par action virale
directe soit par surinfection bactérienne.
En milieu de réanimation, on différenciera des infections dites précoces (avant le 4-7ème jour) où les
germes isolés sont des commensaux des voies aériennes supérieures (exemple portage nasal de
Staphylococcus aureus sensible à la méticilline entraînant une infection respiratoire par transport de ce
germe du nez vers les voies aériennes inférieures, normalement stériles, lors de l’intubation trachéale du
patient) et des infections tardives (après 7 jours de ventilation mécanique) où les germes isolés sont
d’acquisition hospitalière et souvent résistants aux antibiotiques (ex : Pseudomonas aeruginosa). Dans ce
dernier cas, les principaux facteurs de risque sont la gravité de l’état du patient (pathologie et terrain sousjacent) et la durée de la ventilation mécanique.
Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux - Infection
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III - PATHOGENIE
La contamination et l’infection du poumon se font essentiellement par voie aérienne, à partir de l’oropharynx.
Elle est inéluctable chez les patients hospitalisés, en particulier en réanimation. Elle est liée à des
phénomènes d’adhésion bactérienne, avec des bactéries provenant soit de l’environnement, soit de la flore
digestive propre du patient.
L’origine des germes contaminant l’oropharynx est principalement digestive. Cette colonisation rétrograde,
provenant essentiellement de l’estomac, est favorisée par la présence d’une sonde nasogastrique,
l’impossibilité de boire, l’usage de morphiniques ou de curares qui inhibent la motricité de l’appareil digestif
ou l’administration d’antibiotiques qui favorisent la croissance de bactéries pathogènes.
La part des infections respiratoires liée à une contamination environnementale est très faible estimée à
moins de 5% des cas (matériel d’aérosolothérapie, spirométrie, nébuliseurs …) mais des contaminations
inter humaines via ce type de matériel ont été décrites (exemple : mucoviscidose). Il faut également noter la
possibilité de survenue en milieu hospitalier de pneumopathie à Legionella pneumophila due à une
contamination du réseau d’eau chaude sanitaire (oxygénothérapie ou aérosolothérapie avec de l’eau non
stérile, douches). Il s’agit d’un risque peu fréquent (quelques dizaines de cas par an en France) mais
responsable d’une mortalité élevée (40%).
IV - PRINCIPALES MESURES DE PREVENTION DES INFECTIONS RESPIRATOIRES
Les bonnes pratiques d’hygiène permettent de minimiser le risque lié au matériel et à l’environnement
hospitalier. Malgré tout, les pneumopathies nosocomiales sont majoritairement d’origine endogène et donc
moins accessibles à la prévention.
Des résultats encourageants ont été notés en réanimation par l’utilisation de procédés non invasifs de
ventilation mécanique permettant de minimiser le risque de pneumopathie nosocomiale.
La prévention de ce type d’infection repose sur l’application des précautions standard, des protocoles de
soins spécifiques (oxygénothérapie, aérosolothérapie, aspiration trachéale …) et dans les unités plus à
risque (réanimation, chirurgie thoracique …) sur une surveillance de l’incidence de ce type d’infection.
Parmi les mesures dont l'efficacité a été bien établie, on peut citer :
1) Toutes infections respiratoires
-
Formation des personnels : hygiène des mains, bonne utilisation des gants…
Rédaction de protocoles de soins spécifiques : oxygénothérapie et aérosolothérapie (solutés stériles),
aspiration trachéale, nettoyage et désinfection des endoscopes bronchiques…
Rédaction de protocoles d’entretien du matériel de ventilation
Surveillance des pneumopathies nosocomiales
Vaccination antigrippale du personnel de soin et des patients à risque (> 65 ans ou patients fragilisés
par une maladie chronique)
Kinésithérapie respiratoire avant chirurgie thoraco-abdominale chez les patients présentant une
pathologie respiratoire (bronchite chronique obstructive…)
Utilisation raisonnée des antibiotiques
2) Pneumopathies nosocomiales chez les patients ventilés mécaniquement
-
Utilisation de méthode de ventilation non invasive quand cela est médicalement possible
Limiter la prophylaxie anti-ulcéreuse aux indications validées
Réserver la sédation et la curarisation pour les patients les plus graves
Si possible, maintenir le patient en position semi assise
Soins de bouche avec une solution antiseptique
Extubation et ablation de la sonde nasogastrique dès que possible (limiter la durée de ventilation
mécanique qui est le principal facteur de risque)
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-
Plusieurs études en réanimation ont montré l’efficacité d’une stratégie de formation des personnels pour
minimiser le risque de pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique
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Responsables
Le CLIN définit la politique de prévention des pneumopathies, en accord avec les cliniciens, la pharmacie et
les services économiques acheteurs.
L'EOH organise la diffusion des protocoles et la formation continue du personnel.
Les IDE, sages femmes, ASD et autres soignants sont responsables de l'application de ces protocoles.
Evaluation
Différents niveaux d'évaluation sont nécessaires :
- Surveillance épidémiologique : la surveillance épidémiologique des pneumopathies a démontré son intérêt
dans les services à haut risque.
- Qualité : des études périodiques d'évaluation des pratiques doivent être programmées afin de réajuster la
formation du personnel.
Pour en savoir plus
Guides et recommandations
CTINILS, DGS, DHOS. Définitions des infections associées aux soins. Mai 2007. (NosoBase n°18841)
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_vcourte.pdf
CDC. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. MMWR 2004; 53, RR-3: 1-40. (NosoBase
n°1190)
Références
Gastmeier P, Geffers C. Prevention of ventilator-associated pneumonia: analysis of studies published since
2004.J Hosp Infect 2007; 67:1-8. (NosoBase n°19362)
Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Clinkscale D, Coopersmith C, Frazer VJ, Kollef MH. Effect of an education
program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2002;30:24072412. (NosoBase n°12705)
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992
through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32:470-85. (NosoBase n°15009)
Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903.
(NosoBase n°11949)
Craven DE, Steger KA, Barat LM et al. Nosocomial pneumonia: epidemiology and infection control. Intensive
Care Med 1992; 18: S3-9.
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