cer de baybel - Sauvegarde des ardennes

Centre Éducatif Renforcé de BAYBEL
DEMANDE D’ADMISSION
CER de BAYBEL
Centre Éducatif Renforcé de Baybel
43 avenue de l’Europe
08210 MOUZON (ARDENNES)
Tél : 03.24.26.98.01 – Fax : 03.24.35.69.94 – Mail : [email protected]
Chef de Service : Monsieur Jean BORIES
(élément
Etat civil du jeune :
NOM :
PRENOM :
Né le :
CP et lieu de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Etat civil des parents :
MERE :
NOM :
PRENOM :
Née le :
CP et lieu de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone :
Portable :
Ville :
/000/000/000/
/000/000/000/
Profession :
PERE :
NOM :
PRENOM :
Né le :
CP et lieu de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone :
Portable :
Ville :
/000/000/000/
/000/000/000/
Profession :
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Fratrie :
Nom
Prénom
Situation
Renseignements complémentaires : (Entourer la réponse)
Autorité
parentale
Les Parents
Le père
La mère
Autre*
Droit de garde
Les Parents
Le père
La mère
Autre*
Droit de visite
Les Parents
Le père
La mère
Autre*
Droit
d’hébergement
Les Parents
Le père
La mère
Autre*
*Remplir les renseignements ci-dessous
NOM :
PRENOM :
Né(e) le :
CP et lieu de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Lien de parenté :
Téléphone :
Portable :
/000/000/000/
/000/000/000/
Profession :
Relations :
Entre le jeune et son père :
Entre le jeune et sa mère :
Entre le jeune et la fratrie :
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Santé du jeune :
Numéro de Sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Période de validité de la carte Santé :
Adresse complète de la Caisse de Sécurité Sociale :
Nom du médecin traitant :
Téléphone :
/000/000/000/
CMU
Maladies infectieuses :
Hospitalisations (si oui, pourquoi ?) :
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
Allergies (si oui, lesquelles ?) :
OUI
NON
Traitement éventuel :
Trouble du comportement :
Trouble psychologique, affectif, sexuel :
Bilan psychologique :
Si oui :
- Date du bilan :
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
- Coordonnées du thérapeute :
Troubles psychosomatiques (énurésie, troubles du
sommeil, asthme, etc…)
Porte-t-il des lunettes ?
Visite chez le dentiste au cours des 6 derniers mois :
Appareil dentaire :
Suivi (CMPP, orthophoniste….)
Consommation :
- Cigarette :
- Alcool :
- Produit stupéfiant :
Habitude alimentaire :
- Sans viande :
- Viande cachère :
- Viande Halal :
Mensurations :
- Poids :
- Taille :
- Tour de tête :
- Pointure :
- Taille pantalon :
- Taille pull-over, tee-shirt :
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Renseignements concernant la demande d’orientation en Centre Educatif Renforcé :
Educateur fil rouge :
NOM :
PRENOM :
Adresse du service :
Téléphone :
/000/000/000/
Portable :
FAX :
/000/000/000/
/000/000/000/
Adresse mail :
L’éducateur fil rouge connaît la mesure depuis le :
Directeur du service :
NOM :
Téléphone :
/000/000/000/
Psychologue du service :
NOM :
Téléphone :
/000/000/000/
Coordonnées du Juge suivant la situation :
NOM :
Prénom :
Adresse du tribunal :
Téléphone :
/000/000/000/
FAX :
/000/000/000/
Mail :
/000/000/000/
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Motif de la demande de prise en charge en CER :
Objectif de la prise en charge en CER : qu’attendez-vous pour l’adolescent ? pour sa
famille ?
L’hypothèse de placement a-elle été évoquée avec le jeune ? avec ses parents ?
OUI
NON
Sous qu’elles formes ?
Quelles sont leurs réactions ?
Niveau d’adhésion :
Du jeune :
Des parents :
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Historique du parcours délictuel de l’adolescent :
Dates
Nature des faits et suites données
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Historique de la situation : (depuis l’enfance des parents si possible)
Dates
Evènements, faits marquants de la famille et de l’histoire du
jeune
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Liste des documents obligatoires :
-
2 photos d’identité récente
Ordonnance de Placement Provisoire , avec motivation du placement
Autorisation de soin (en page 9) à remplir et à signer par l’autorité parentale
Autorisation d’opérer (en page 9) à remplir et à signer par l’autorité parentale
Certificat médical récent autorisant la pratique de l’équitation, de la boxe éducative,
du full contact, du fitness et du football
Carnet de santé et vaccinations
Copie de la carte vitale
Attestation de la sécurité sociale (en cours de validité)
Carte d’identité
Autorisation de sortie de territoire (demande à faire en mairie)
Bilan psychologique récent
Pouvoirs (en page 10)
Dernier rapport de situation en date
Demande d’admission remplie par :
Nom :
Fonction :
Service :
Date et signature :
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AUTORISATION DE SOINS
Je soussigné(e) ................................................................................
(nom et prénom de l’autorité parentale)
autorise tous les soins, vaccins, actes de diagnostic et traitements nécessités par l’état de santé de
mon enfant : ..................................................................................
(nom et prénom)
par les médecins et chirurgiens du Centre Hospitalier de SEDAN, du Département des Ardennes, et hors
Département pour la durée de son placement au Centre Éducatif Renforcé de Baybel.
Le .................................
Signature
CER de BAYBEL
AUTORISATION D’OPÉRER
ET DE PRATIQUER LES ACTES LIÉS A L’OPÉRATION
Je soussigné(e) ................................................................................
(nom et prénom de l’autorité parentale)
autorise l’intervention chirurgicale avec recours éventuel à la coelioscopie ainsi que l’anesthésie, par les
médecins et chirurgiens du Centre Hospitalier de SEDAN, du Département des Ardennes et hors Département,
pour mon enfant : ............................................................................
(nom et prénom)
pour la durée de son placement au Centre Éducatif Renforcé de Baybel.
Le .................................
Signature
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CER de BAYBEL
P O U V O I R S
Je soussigné ......................................................................................
père ou mère du jeune ........................................................................................
L’autorise à participer à des séjours ou des sorties à l’étranger.
L’autorise à se rendre en entreprise pour effectuer des stages de découverte de métiers.
L’autorise à pratiquer tous les sports organisés par le Centre Éducatif Renforcé de Baybel.
L’autorise à se faire prendre en photo (pour un usage interne au CER)
L’autorise à participer aux différentes activités à l’extérieur du Centre Éducatif Renforcé de Baybel.
Fait à ........................... , le .................................
Signature,
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