Engagement - Entry 2016

Rally de Portugal Historico 2016
Demande d’engagement
2007 Cette demande d’engagement une fois remplie doit être envoyée à :
M. Yves Gallet
Coordinateur Equipages Etrangers
Rallye du Portugal Historique
668 chemin de la Cassine
73000 Chambéry
France
Paiement :
Par chèque à l’ordre de : Automovel Club de Portugal (les chèques ne seront pas encaissés
avant le 15/07/2016)
Par virement (voir IBAN sur le bulletin) Dans ce cas, merci de joindre un justificatif.
Entry form
Please send this form to :
M. Yves Gallet
Coordinateur Equipages Etrangers
Rallye du Portugal Historique
668 chemin de la Cassine
73000 Chambéry
France
e-mail : [email protected]
Payment by bank transfer (see IBAN on the form)
Please, join a copy.
No.
Group
Entry Form 03 -­‐08/10/2016 Class
Demande d’Engagement 2007 Driver / Pilote Co-­‐Driver / Co-­‐pilote Nome / Name / Nom / Nombre Name/Prénom First Name / Nom /Nombre Name/Prénom Nacionalidade/Nationality: Nacionalidade/Nationality/ Address / Adresse / Dirección Address / Adresse / Dirección Zip Code / C.P. Ville / C.P. Localidad Zip Code / C.P. Ville / C.P. Localidad Mobile Phone/Portable Mobile Phone/Portable Fax Email Email Driving Lic. / Permis Conduire / C. Conducir Driving Lic. / Permis Conduire / C. Conducir Date / fecha : Blood Type Groupe Sanguin Tipo de Sangre Date of Birth Date Naissance/Nascimiento Nº Fax Nº Date of Birth Date Naissance/Nascimiento Date / fecha: Blood Type Groupe Sanguin Tipo de Sangre Vehicle / Voiture / Coche Mark / Marque Type / Modèle Plate/Immatriculation Year / Année / Año Real C.C. / Cylindrée Réelle / Cilindrada real Nº Chassis / Chassis Nr. Entry Fee / Droits d’engagement / Derechos de Inscripción Until/Jusqu’au/Hasta 15/07/2016: €2.850 From/Du/Del 16/07 – Until/Jusqu’au/Hasta 09/09/2016: €3.500 Payment / Paiement /Pago Bank Transfer / Virement Bancaire: Banco BPI: Account number: 3 – 2673878.000.010 -­‐ IBAN: PT50 0010 0000 2673 8780 0104 5 ___________________________________________ Co-­‐driver / Co-­‐pilote Swift: BBPI PT PL ____________________________________________ Driver / Pilote Receipt / Reçu
Name/Nom/Nombre:_______________________________________________________________________________________________
Address
/ Adresse / Dirección:____________________________________________________________________________________
C.Postal
/ Zip Code / C.P. Ville_________________________________________________NIF/TIN/Numéro TVA:__________________________