demande de formation conventionnee

Caisse de Prévoyance
Sociale
Te Fare Turuuta’a
DEMANDE DE FORMATION CONVENTIONNEE
«Certificat d’aptitude à la Conduite en Sécurité
CACES R386 - Plates-formes élévatrices mobiles de personnes»
(à retourner dûment rempli au Service Prévention des Risques Professionnels)
LE DEMANDEUR
N° EMPLOYEUR
N° TAHITI
Raison sociale
NOM
Prénom(s)
Fonction
Adresse postale
Adresse géographique
Téléphone Dom
Port
Bur
Email
Fax
Objet : Dispositif «formation conventionnée CACES R386»
Monsieur le Directeur,
Je sollicite par la présente l’instruction de mon dossier pour prétendre à la subvention dans le cadre du dispositif «formation conventionnée pour le test
du Certificat d’Aptitude à la Conduite en Sécurité (CACES) R386 - Plates-formes élévatrices mobiles de personnes, pour le(s) salarié(s) listé(s)
dans le tableau en page 2.
J’ai pris connaissance des conditions administratives :
- le nombre de subvention au test CACES est limité à 6 catégories maximun par salarié pour l’ensemble des tests CACES ;
- en cas d’échec au test, la seconde tentative ne sera pas prise en charge ;
- les formations préparatoires aux tests sont exclues de ce dispositif ;
- le test mentionné ci-dessus ne pourra être subventionné avant la signature effective par les 2 parties de la convention.
Pièces à joindre
- une facture proforma précisant le nom de l’organisme testeur agréé
- l’agrément de l‘organisme testeur délivré par un organisme certificateur de qualification, accrédité par le comité français d’ accréditation (COFRAC)
et conventionné par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)
- une photocopie du dernier bordereau d’adhésion à la médecine du travail.
à
le
Nom, Prénom et fonction du demandeur - Signature et cachet de l’entreprise
SPPR0008-1-240211
Je vous prie d’agréer, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
CPS - Service Prévention des Risques Professionnels - BP 1 - 98713 Papeete - TAHITI - Tél : 41 68 10 - Fax : 41 68 62 - Email : [email protected] - Site : www.cps.pf - N° TAHITI 183707
Conformément à la loi « informatique et libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de notre organisme.
DEMANDE DE FORMATION CONVENTIONNEE
«Certificat d’aptitude à la Conduite en Sécurité
CACES R386 - Plates-formes élévatrices mobiles de personnes»
Les PEMP sont classées selon 6 catégories qui comprennent :
1 - Trois types en fonction de la position de la plate-forme de travail lors de leur translation :
type 1
la translation n’est admise qu’avec la position de la plate-forme de travail en position de transport (position repliée)
type 2
la translation avec la plate-forme de travail en position haute ne peut être commandée que par un organe situé sur le châssis
type 3
la translation avec la plate-forme de travail en position haute ne peut être commandée que par un organe situé sur la
plate-forme de travail
2 - Deux groupes :
Groupe A
élévation suivant un axe vertical
Groupe B
élévation multidirectionnelle
Catégories*
DN
Nom / Prénoms
* cocher la(es) catégorie(s)
Né(e) le
1A 1B 2A 2B 3A 3B
à
Nom,Prénom et fonction du demandeur - Signature et cachet de l’entreprise
SPPR0008-2-240211
Je vous prie d’agréer, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
le
CPS - Service Prévention des Risques Professionnels - BP 1 - 98713 Papeete - TAHITI - Tél : 41 68 10 - Fax : 41 68 62 - Email : [email protected] - Site : www.cps.pf - N° TAHITI 183707
Conformément à la loi « informatique et libertés» n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent auprès de notre organisme.