Infirmière Le dossier patient

Cahier Technique
Infirmière
Le dossier patient
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Sommaire
I. Introduction ........................................................................................................................................ 3
I. Rubrique Administratif....................................................................................................................... 4
II. Rubrique Prescription ....................................................................................................................... 5
1. Descriptif .......................................................................................................................................... 5
A – Prescription ................................................................................................................................ 5
B - Compléments.............................................................................................................................. 8
2. Saisie ............................................................................................................................................... 9
III. Rubrique Nature Assurance .......................................................................................................... 10
IV. Rubrique Caisse ............................................................................................................................. 11
1. Descriptif ........................................................................................................................................ 11
V. Rubrique Complémentaire ............................................................................................................. 12
1. Descriptif ........................................................................................................................................ 12
2. Exemple de Saisie pour une gestion unique : ............................................................................... 13
3. Exemple de saisie de l’onglet pour une gestion séparée .............................................................. 14
VI. Rubrique Suivi et Ordonnance ..................................................................................................... 15
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Introduction
Le Dossier patient est la fiche d’identification complète d’un patient : il permet desaisir tous les
renseignements administratifs nécessaires à l’établissement des différentsdocuments, formulaires et
factures, mais il contient aussi les informationsrelatives aux soins (acte, lieu des soins, etc.) et aux
organismes payeurs (caisse,complémentaire, tiers payant, etc.).
Dans le logiciel Apisanté Infirmière, plusieurs possibilités sont présentes pour créer les dossiers
patients :
Création manuelle
Création par lecture de carte vitale
Création par déchargement de données patients issues d’un TLA (lecteur ambulatoire)
Nous prendrons l’exemple d’un dossier créé manuellement.
Dans les Dossiers en Cours, cliquez sur le bouton Nouveau, puis Nouveau Patient.
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I. Rubrique Administratif
La rubrique Administratif affiche les zones de
informationsadministratives du patient et de l’assuré :
1
saisie
et
les
éléments
concernant
les
4
2
5
3
1 - Sélectionnez la civilité, et saisissez le nom du patient.
2 - Saisissez l’adresse postale du patient. Cette dernière pourra être utiliséelors des éditions des DAP,
par exemple.
3 - Si le patient est l’assuré, cochez la case ‘Le patient est-il l’assuré ?’ etindiquez Assuré dansle
champ Qualité.Si le patient n’est pas l’assuré, cochez la case ‘Le patient est-il l’assuré ?’ et définissez
la qualité du patient par rapport à l’assuré à l'aide de la listedéroulante.
Cette zone est non modifiable si le dossier a été créé à l’aide de la carte vitale.
4 - Dans le cas où le patient n’est pas l’assuré, sélectionnez la civilité et saisissezle nom et l’adresse
de l’assuré.
5 - Saisissez le numéro de sécurité sociale de l'assuré. Ce numéro est composéde 13 caractères.
Cette information est inscrite sur la carte Vitale del'assuré.
Cette zone est non modifiable si le dossier a été créé à l’aide de la carte vitale.
Pour éviter de ressaisir l’adresse de l’assuré, dans le cas où elle est identique, vous
pouvez double-cliquer sur la zone ‘= patient’.
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II. Rubrique Prescription
La rubrique Prescription permet de définir, à partir de l’ordonnance médicale, le cadredans lequel les
soins vont être effectués : code acte, lieu, etc.
1. Descriptif
Vous trouverez ci-dessous un descriptif des différentes rubriques de l’onglet. Pour plus de facilité de
compréhension les rubriques sont regroupées en fonction de leur emplacement. Pour la partie de
gauche Prescription et pour la partie de droite Compléments.
A –Prescription
Prescription :
Une séance est composée d’actes médicaux dispensés par le praticien au cabinetdu praticien ou au
domicile du patient.
La fonction de Prescription vous permet de définir les soins à effectuer mais aussi de programmer les
visites si le patient est suivi par plusieurs infirmières.
Définissez le nombre de séances et la typologie des actes à effectuer. Cliquezsur le bouton
[Prescription] pour accéder à l’écran de saisie et de planification.
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1 – Définissez le nombre et la typologie des actes à effectuer, ou sélectionnezl’acte dans la liste des
actes de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
Pour éviter de saisir l’acte, vous pouvez double-cliquer sur la zone de l’acte ce qui va
faire apparaitre la liste des Actes NGAP. Il vous suffit ensuite de double cliquer sur
l’acte dans la liste pour l’insérer.
Cochez la case 100% si le patient est dans un cas particulier. Par exemple, le cas d’un patient
diabétique pour lequel les soins sont tous pris en charge à 100%.
Cliquez sur le bouton « Répartir la planification » si vous souhaitezrépartir les visites par praticien, par
période ou par heure de visite. La répartition des actes peut être effectuée entre plusieurs infirmières
pour chaque acte, par période et sur plusieurs périodes.
2 - Précisez la périodicité, la durée et les horaires de la visite.
3 - Cliquez sur le bouton Planification des Actes pour créer les visites enfonction des éléments de
planification.
Attention toutefois, cette fonction de planification des actesn’est disponible que si
aucune séance n’a été facturée.
Soins Dispensés :
Par : Sélectionnez le praticien qui suit le patient. Si le patient n’est pas suivi par un praticien en
particulier, vous pouvez sélectionner ‘’Tous les praticiens’’.Cette information permettra par la suite
d’afficher au niveau des Dossiers en Cours uniquement les traitements du praticien sélectionné.
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Lieu :Sélectionnez le lieu des soins, au cabinet ou au domicile du patient. Dans ce dernier cas,
indiquez l’indemnité forfaitaire de déplacement et éventuellement le nombre de kilomètres à facturer.
Pour vérifier vos tarifs, vous pouvez vous rendre sur la page suivante :
http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/votre-convention/les-tarifsconventionnels.php
Pour plus d’informations sur les indemnités de déplacement, vous pouvez vous rendre
sur la page suivante : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-auquotidien/feuilles-de-soins/visites-a-domicile.php
La zone IK est automatiquement renseignée si vous avez saisi un nombre de kilomètres
au niveau de l’adresse du patient, onglet Patient du dossier.
Vous pouvez aussi déduire automatiquement un nombre de kilomètres via la préférence
‘’Déduire automatiquement X Km pour la facturation à domicile. Cette préférence est
accessible par le menu Initialisation\Préférences, rubrique Séances / Factures.
Dépassement / Honoraires :
Les dépassements correspondent aux rubriques DE et DD dans le formulaire de la feuille de soins. Si
vous renseignez ces montants ici, ils s'appliqueront à toutes les visites qui seront pointées par la suite.
Mais sachez que vous pourrez aussi les laisser vides et ne les préciser qu'individuellement pour
quelques visites du traitement, si tel est le cas.
Tarif de responsabilité (TR) : C’est la mention par défaut. Aucun dépassement n’est
appliqué.
Acte Gratuit (AG) : L’acte est gratuit, il ne sera donc ni remboursé au praticien, ni au
patient.
Non remboursable (NR) : Les soins avec cette mention sont non remboursés par la
caisse.
Dépassement pour exigence : Pour une exigence particulière du patient, indiquez ici le
montant global en Euros du dépassement (DE) qui se substituera à celui de la cotation
normale.
Dépassement pour déplacement : Indiquez ici le montant en Euros d'un éventuel
dépassement pour déplacement (DD) qui se substituera au montant normal de la
majoration pour déplacement à domicile. Le montant total de la visite sera donc celui
correspondant aux actes majorés de cette valeur. Vous n'aurez donc à la saisir que si
voulez facturer un montant différent de celui de l'indemnité normalement calculée pour
le déplacement.
Tiers Payant et exonération :
TP : Sélectionnez le type de tiers payant que vous souhaitez appliquer. Cette information est relative
à la notion de Tiers Payant appliqué sur la Fse.
Pour une Fse en Gestion Unique sans part complémentaire on peut choisir :
1 – Pas de Tiers Payant.
2 – Tiers Payant sur la Part AMO.
Pour une Fse en Gestion Unique avec part complémentaire on peut choisir :
1 – Pas de Tiers Payant.
2 – Tiers Payant sur la Part AMO.
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3 – Tiers Payant sur la Part AMO + AMC.
4 – Tiers Payant sur la Part AMC.
Pour une Feuille de Soins Electronique couplée à une Demande de Remboursement Electronique
(Fse+Dre), on peut choisir :
1 – Pas de Tiers Payant.
2 – Tiers Payant sur la Part AMO.
Dans le cas d’une Fse + Dre, la notion de Tiers Payant dans le dossier réfère
uniquement à la part obligatoire. La notion de Tiers Payant relative à la Dre est gérée
directement sur celle-ci.
Motif :Dans le cas d’un dossier créé manuellement l’exonération est à sélectionner. Elle ne peut pas
êtremodifiée si le dossier a été créé à l’aide de la carte Vitale.
B - Compléments
Saisissez la date de prescription et la date de demande d’entente préalable(si nécessaire).
Sélectionnez la notion d'urgence est appliquée au traitement. Saisissez une des lettres suivantes ou
choisissez-en une dans la liste déroulante :
N pour non : Le traitement n'est pas urgent et devra respecter le délai de DAP + 10
jours. Cet élément sera signalé quand vous pointerez des séances.
pour oui : Le traitement est urgent. Le délai DAP +10 n'aura pas à être respecté.
S pour suite du traitement : Le délai DAP +10 n'aura pas à être respecté.
P pour décision par le praticien : Le délai DAP +10 n'aura pas à être respecté.
Sélectionnez ou saisissez le nom du médecin ayant prescrit les soins.
Si vous tapez le nom d’un nouveau médecin, le logiciel vous proposera de l’ajouter à la
liste des médecins lors de la validation du traitement. La liste des médecins peut être
consultée via le bouton [Annexes]. Tout médecin prescripteur affecté à un ou plusieurs
traitements doit obligatoirement être créé avec un nom, un numéro Adeli et une
spécialité.
Prescripteur : case médecin référent :
Le médecin référent est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous
orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical.
C'est un médecin généraliste qui a passé un contrat avec la Caisse d'assurance maladie. Il s'engage
à contribuer à la maîtrise des dépenses de santé. En contrepartie de sa fidélité chez ce médecin, le
patient peut bénéficier pour les consultations et visites du tiers payant. La partie de la visite restant à
payer, correspondant à la part pour laquelle une mutuelle pourra verser un remboursement.
La case médecin référent implique la notion de Tiers Payant Coordonné sur la Feuille
de Soin Electronique.
Adresse de visite :
Cette adresse ne doit être spécifiée que si elle est différente de l'adresse du patient. Par exemple pour
un patient séjournant provisoirement dans une maison de repos. Cliquez sur le bouton de droite pour
modifier cette adresse. Si vous ne spécifiez pas d'adressespécifique, l'adresse normale du patient
sera imprimée dans la DAP, vous n'aurez donc que rarement à renseigner cette rubrique.
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Clé libre :
La clé libre est un ensemble de 3 zones vous offrant la liberté de spécifier des attributs particuliers au
traitement. Vous pourrez ensuite effectuer des sélections en recherchant les dossiers correspondant à
ces attributs. Vous avez tout loisir d'utiliser votre propre codification afin d'enrichir la classification de
vos fiches patient.
Impression de la Demande d’entente préalable :
Vous pouvez imprimer si nécessaire la DAP sur un imprimé Cerfa (bouton Cerfa IMPRIMER) ou sur
papier vierge (bouton Cerfa GRAPHIQUES).
2. Saisie
Voici un exemple de saisi de cet onglet avec uniquement les informations nécessaires à la facturation
:
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III. Rubrique Nature Assurance
La rubrique Nature Assurance vous permet de définir la situation du patient au moment des soins :
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2
3
1 - Sélectionnez la nature d'assurance correspondant à la situation de votrepatient via la liste
déroulante :
Maladie : C’est le cas le plus courant, aucune saisie complémentaire.
Maladie Alsace Moselle : Cas d’un patient en maladie et dépendant du régime Alsace
Moselle. Aucune saisie complémentaire.
Maternité : Cas d’une patiente en maternité, saisie d’une date obligatoire. La date peut
être la date présumée de début de grossesse, soit à la date d'accouchement, soit à la
date d'adoption.
Accident : Cas d’un patient ayant subi un accident de la vie privée. La date de l’accident
est obligatoire.
Accident du travail : Cas d’un patient ayant subi un accident du travail. La date de
l’accident est obligatoire.
Arrêt de travail : Cas d’un patient en arrêt de travail. Aucune saisie complémentaire.
Prévention Maladie : Cas d’un patient suivi dans le cadre d’une campagne de
prévention. Par exemple, une campagne de vaccination. Aucune saisie
complémentaire.
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2 - Dans le cas où la nature d’assurance est en rapport avec un accident dutravail ou un accident
causé par un tiers, renseignez dans cette partie lesinformations relatives à l’accident.
3 - Dans le cas où la nature d’assurance est en rapport avec une maternité,renseignez dans cette
zone la date de maternité.
IV. Rubrique Caisse
1. Descriptif
La rubrique Caisse regroupe les informations relatives à la caisse dont dépend le patient :
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2
3
1 - Cette zone indique les références de l’Assurance Maladie Obligatoire de l’assuré.
2- Les informations des champs Régime, Caisse et Centre seront utilisées lors de la télétransmission.
Cette zone est non modifiable si le dossier a été créé à l’aide de la carte vitale.
3 – Droit du patient, Ce champ permet d’indiquer les pièces justifiant des droits de l’assuré. La
mention Carte Vitale apparaît dans cette zone lorsque le dossier a été créé par lecture de la carte
Vitale.
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V. Rubrique Complémentaire
1. Descriptif
La rubrique Complémentaire regroupe les informations supplémentaires relatives à la Mutuelle et/ou
Complémentaire dont à laquelle a souscrit le patient :
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2
3
1 - Si les références de la mutuelle ou de la complémentaire de l’assuré ne sont pas présentes sur la
carte Vitale, les zones 2 et 3 ne sont pas accessibles. Cochez la case « Présentation d’une
attestation » pour les rendre accessibles, et sélectionnez une mutuelle ou une complémentaire.
Le champ « Type » vous permet de sélectionner la gestion que vous souhaitez utiliser. (Gestion
unique, Gestion séparée)
2 - Sélectionnez la mutuelle, si cette dernière ne permet pas la gestion séparée de la part
complémentaire. Cette zone est non modifiable si le dossier a été créé à l’aide de la carte vitale.
3 - Sélectionnez la complémentaire, si cette dernière permet une gestion séparée de la part
complémentaire. Cette zone est non modifiable si le dossier a été créé à l’aide de la carte vitale.
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2. Exemple de Saisie pour une gestion unique :
Dans le cas où la carte vitale du patient est à jour :
Il n’y a rien à faire, les informations sont mises à jour par la Carte Vitale.
Dans le cas où la carte vitale du patient n’est pas à jour :
Cochez la case Présentation d’une attestation
Dans le champ Type, sélectionnez Gestion Unique.
Sélectionnez la Mutuelle dans la liste déroulante.
Puis sélectionnez les différentes garanties appropriées (honoraires, frais
d’accompagnement …)
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3. Exemple de saisie de l’onglet pour une gestion
séparée
Dans le cas où la carte vitale du patient est à jour :
Il n’y a rien à faire, les informations sont mises à jour par la Carte Vitale.
Dans le cas où la carte vitale du patient n’est pas à jour :
Cochez la case Présentation d’une attestation
Dans le champ Type, sélectionnez Gestion Séparée.
Sélectionnez la Complémentaire dans la liste déroulante.
Puis sélectionnez les différentes garanties appropriées (honoraires, frais
d’accompagnement …)
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VI. Rubrique Suivi et Ordonnance
La rubrique Suivi et Ordonnance offre la possibilité d'associer au dossier du patient un texte libre où
peut être noté l'historique de la pathologie et d'autres annotations quelconques concernant le patient.
Vous y avez aussi le loisir d'y incruster un croquis explicite schématisant visuellement la pathologie ou
son évolution.
Historique :
C'est une zone de texte libre, depuis laquelle vous pouvez insérer vos termes médicaux préférés
depuis votre dictionnaire des abréviations. Soit en cliquant sur le bouton [Abréviations], soit en
cliquant sur le bouton droit de la souris ouvrant un menu contextuel.
L'impression de cet historique peut être obtenue directement depuis cet écran, avec en tête de page
un rappel du nom du patient.
Croquis schématique :
Le module de dessin permet de créer très simplement croquis et schémas à partir d'une bibliothèque
de planches anatomiques, textes et légendes et de symboles divers à choisir parmi plusieurs palettes
réparties par catégories. Pour accéder et modifier ou créer un croquis, double-cliquez simplement
dessus ou cliquez sur le bouton "Modifier croquis".
Par le bouton [Images], vous pouvez enregistrer dans le dossier du patient des images, mais aussi
récupérer des documents que vous pouvez scanner directement à partir du logiciel. (Sous réserve
d’avoir un scanner et son logiciel).
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Bouton [Images] :