fiche d`inscription - musculation

Service des Sports
7 Rue Pottier - 78150 Le Chesnay
FICHE D’INSCRIPTION - MUSCULATION
Carte
certificat médical
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ANNUEL
1er SEMESTRE
2ème SEMESTRE
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Date :……………………………………………………………………………………………………………………………..
Jour et heure
NOM
:
………………………………………… Jour et heure…………………………………………………
: …………………………………………….………………………………………….…………………………………
PRENOM : …………………………………………...……………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………….………………………………………………………………………………………
SEXE : .…………………………………………………………………………………………………….………………………
ADRESSE DOMICILE (*)…………………………………………..……………………………………………………………
VILLE, CODE POSTAL ……………………………………………………………………………….…………………………
TELEPHONES
Domicile : ………………………………………………………………………………….
Bureau : …………………………………………………………………………………….
Portable : ………………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………….………….
« Je m’engage à régler le montant de l’adhésion forfaitaire qui s’élève à : ....................€
à réception d’un avis de somme à payer émis par la perception du Chesnay »
Signature
(*) Attention : La mention d’une adresse au Chesnay vaut déclaration de domicile au Chesnay. Suite au
décret du 26 décembre 2000, la production de justificatifs de domicile est supprimée. Par contre, sont
rappelées en annexe à l’imprimé de la présente demande, la notion de domicile et les sanctions
encourues par les usagers en cas de fraude.
J’atteste de l’exactitude des renseignements fournis sur la présente demande.
Signature du demandeur