Classification des hépatites auto

Classification des
hépatites
auto-immunes
Séminaire atelier d’ hépatogastroentérologie, février 2009
Dr.Drid N
Dr.Boutaleb A
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduction
Définition
Epidémiologie
Physiopathologie
Mode de révélation
Moyens de diagnostic / Diagnostic différentiel
Classification
8. Conclusion
Introduction
•
Les termes Lupoid hepatitis et Autoimmune / chronic active
hepatitis ont été utilisés jusqu’à la fin des années ’80
En 1993 Johnson (1). et en 1995 Ludwig j et al(2). (deux groupes
internationaux) ont proposé une réévaluation de la classification
des hépatites.
L’hépatite chronique active a été renommée en:
‘Hépatite Autoimmune’
• Waldenstrom J. Leber, blutproteine und nahrungseiweiss. Dtsch Z Verdau Staffwechselkr 1950;15:113–9.
• Joske RA, King WE. The L.E.-cell phenomenon in active chronic viral hepatitis. Lancet1955;269(6888):477–80.
• Mackay IR, Taft LI, Cowling DC. Lupoid hepatitis. Lancet 1956;2:1323–6.
• Mackay IR, Weiden S, Hasker J. Autoimmune hepatitis. Ann N Y Acad Sci 1965;124(2):767–80.
(1) Johnson PJ, McFarlane IG. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993;18:998– 1005
(2) Ludwig J, McFarlane IG, Rakela J. International Working Party Report: Terminology of chronic hepatitis. Am J
Gastroenterol 1995;90:181–189
HAI :Définition
• Inflammation non résolutive du foie d’étiologie
inconnue caractérisée par la présence de lésions
hépatiques typiques ‘interface hepatitis’
• Hypérgammaglobulinémie (igG)
• Présence d’auto- anticorps
Code CIM K75.4
Intérêt de la question
AIH = maladie du foie a progression rapide
vers la cirrhose sans traitement (1) :
1. Le diagnostic d’HAI n’est pas toujours facile
(absence de signe pathognomonique )
2. Il existe des débats concernant la
classification.
(1) Czaja AJ, Davis GL, Ludwig J, et al. Autoimmune features
as determinants of prognosis in steroid-treated chronic
active hepatitis of uncertain etiology. Gastroenterology
1983;85:713–7.
Épidémiologie
• Prévalence ? 1 sur 200.000 (USA) – 20 sur
100.000 j filles +14 ans (ESP) (*)
• Prédominance féminine (4:1)
• 2 pics d’age (10-30 ans et 40-50 ans)
• Association HLA DR3/4 (Europe du nord)
• Le type ‘sérologique’ 1 est le plus fréquent
(*)Primo, J., Merino, C., Fernandez, J., Moles, J.R., Llorca, P.,
Hinojosa, J. 2004. Incidence and prevalence of autoimmune
hepatitis in the area of the Hospital de Sagunto (Spain).
Gastroenterol. Hepatol. 27 (4), 239–243.
Physiopathologie
• Reste encore mal connue
• Le modèle d’exposition a des
facteurs environnementaux
puis une activation des cellules T
contre un antigène hépatique reste actuel
• Prédisposition génétique multifactorielle:
Chez les Européens Caucasiens HAI type 1 = HLA
DR3 = maladie a début précoce, mauvais
pronostic (rechute f-te)
Avec une prédisposition DR4 = manifestations extra
hépatiques, meilleure réponse aux CTC
HAI: Mode de révélation
•Une autre maladie auto immune peut précéder / révéler une HAI
1) Asymptomatique (*)
M-34%
2) Hépatite chronique
3) Hépatite aigue
4) Hépatite fulminante
ET2-40%
…rare
5) Cirrhose
10%
6) Post transplantation Hep
7) Overlaps/F. Frontiéres
•Expert Viewpoint May 2005, Hot Topics in Autoimmune Hepatitis,
Albert J. Czaja, MD Professor of Medicine
Division of Gastroenterology and Hepatology
Mayo Clinic and Mayo Foundation
Rochester, Minnesota
70%
Autres maladies Extra-hépatiques associées avec
l’HAI :
Maladies hématologiques
•Autoimmune hemolytic
anemia
•Thrombocytopenic purpura
•Pernicious anemia
•Eosinophilia
Maladies endocrinologiques
•Diabetes mellitus
•Autoimmune thyroid disease
GI
•MICI (RCUH)
•Maladie Cœliaque
Autres
•Proliferative glomerulonephritis
•Lichen planus
•Vitiligo
•Nail dystrophy
•Alopecia
•Uveitis
•Lymphadénopathies
•Pleurésie / infiltrats pulmonaires
Maladies rhumatologiques
•Synovitis
•Rheumatoid arthritis
•CREST syndrome
•Systemic sclerosis
•Sjögren's syndrome
- Schiff’s diseases of liver 10th - 2007
- Diseases of the liver and biliary system , Sharlock-Doolie 11th – 2002
- Hépatites autoimmunes :actualités , O Chazouilléres - 2003
Moyens de diagnostic
(1/4)
1 Biochimique
•Hypergammaglobulinemie (igG) 1,5 F la normale
•Perturbations du bilan hépatique sans élévation de PAL (Alt, Ast
10f/n, hypérbilirubinémie )
•Des transaminases ,bilirubine , igG normales n’exclue pas le
diagnostic (*)
2 HLA : DR3 / DR4 : intérêt pronostique (DR3= rechute après
arrêt du TRT)
(*)International Autoimmune Hepatitis Group. Report: review
of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol
1999;31:929–938
Moyens de diagnostic
(2/4)
3 Immunologique
Type
HAI type 1
HAI type 2
HAI type 3
Anti corps
ANA,SMA ,SLA/LP Anti LKM 1
SLA/ LP
Début- age
10+ (*adulte)
2-14
30-50
Femme %
78 (*70)
89
90
Maladies A-i %
41
34 (*40)
58 (50)
Association HLA
B8, DR3,DR4
B14, DR3,C4AQO
?
Progression cirrhose
45 (*25)
82 (*50)
75 (*25)
NB1: anticorps peuvent être initialement negatifs !! , refaire bilan pt. suivi.
NB2 : Forme séronégative = pas d’A-Corps = HAI Type1 Séronégative.
Débats 2 ou 3 ou N types, le problème : ressemblance clinique Type 1 et 3, mais
SLA retrouvé dans 50 % type 1 et type 2 HAI ! Décrit (**)
(*) Y. Calmus; Marqueurs biologiques des hépatites auto-immunes,
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 5 - vol. VI - septembre-octobre
2003
Wolf DC, Raghuraman UV. Autoimmune hepatitis. Available at:
http://www.emedicine.com/med/topic366.htm. Accessed May 19, 2008
(**)Ma, Y., Okamoto, M., Thomas, M.G., Bogdanos, D.P., Lopes,
A.R., Portmann, B., et al. 2002. Antibodies to conformational
epitopes of soluble liver antigen define a severe form of
autoimmune liver disease. Hepatology 35 (3), 658–664.
Non
Pathognomoniques !
Moyens de diagnostic
4 Histologique
De préférence, la lecture des lames doit être
effectuée par un hépato- pathologiste
qualifié:
•La PBH est nécessaire(*),permet d’exclure
d’autres causes d’hépatopathie.
•Evaluation de la gravité des lésions
hépatiques + réponse au TRT
Lésions des HAI:
interface hepatitis avec infiltrat lymphoplasmocytaire portal- péri-portal ou paraseptal et piecemeal necrosis,
cas sévères : nécrose en pont ( portoportal ou porto-central), formation des
rosettes hépatocytaires, régénération
nodulaire , prolifération des ductules biliaires
(*)International Autoimmune Hepatitis Group. Report: review
of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol
1999;31:929–938
(3/4)
Moyens de diagnostic
5 Radiologique:
•Pas d’intérêt , sauf préciser l’existence d’une HTP.
Diagnostic différentiel +++ :
•CPRE / Cholangio IRM
-Surtout chez les enfants
-Exclure une CSP
6 moyens non invasifs de diagnostic de fibrose/
cirrhose semblent avoir un intérêt scientifique (non
utilisé par IAIHG)
(4/4)
Diagnostic différentiel
Éliminer autre cause
d’hépatopathie
Penser au bilan autoimmunité
Éliminer les
Overlaps/Ffrontieres
Diagnostic différentiel
Éliminer autre cause
d’hépatopathie
Penser au bilan autoimmunité
Éliminer les
Overlaps/Ffrontieres
Questionnaire
Éliminer une
hépatite aigue
Éliminer une hépatite
chronique
PBH
Diagnostic différentiel
Éliminer autre cause
d’hépatopathie
Penser au bilan autoimmunité
Éliminer les
Overlaps/Ffrontieres
Anticorps
ANA
Non Spéc, présents : CBP, CSP, hép viral, médic, AFDL, NAFDL
SMA
Non Spéc, partie réactive avec l’actine
Anti-LKM1
Cible : CYP450 , présents ds 5-10% hépatite virale C
Anti-LKM2
Causé par Ticrynafen (retiré du marché)
Anti-LKM3
Cible : UGT1A, retrouvé chez porteurs hépatite virale D
LC1
Cible : enzyme hép : formiminotransferase cyclodéaminase
pANCA
Non Spéc (+++ ci autres négatifs), pANNA ++ type 1 HAI
SLA/LP (*)
Cible: UGA-supressor tRNA associated protein, HCV 10%, IHA 22%
Anti ASGPR
AIH1 90%, CBP 14%, HCV,HBV 7%, ASH 8%
(*) Autoimmune liver serology: Current diagnostic and clinical
Challenges, Dimitrios P Bogdanos, Pietro Invernizzi, Ian R Mackay, Diego Vergani
World J Gastroenterol 2008 June 7; 14(21): 3374-3387
Diagnostic différentiel
Éliminer autre cause
d’hépatopathie
Penser au bilan autoimmunité
Éliminer les
Overlaps/Ffrontieres
les éléments caractéristiques de 2
pathologies
sont présents chez un
même patient :
CBP-HAI
HAI-CSP
7%
6%
Utiliser les critères De
O.Chazouilléres
Dr Nani :plus utilisés, faciles.(*)
Czaja (Ann Intern Med 1996)
Chazouillères O Hepatology 1998;28:296-301
(*)Syndrome de chevauchement CBP-HAI Expérience Algéroise : Une série de 18 cas, Dr. Nani (AFEF/SAHGE ‘07)
Diagnostic
:A
Guidelines AASLD 2002 (basées sur IAIHG):critères ou score HAI+++
1. La présence de critères d’HAI
2. Le diagnostic d’HAI est d’élimination
3. PBH est nécessaire (interface hepatitis + pas de corrélation
AlTx/ALTx et degré Fibrose / Cirrhose)
Diagnostic
:B
Score HAI IAIHG ‘classique’
• Sexe masculin 0
féminin + 2
• M. auto-immune associée + 2
• Prise de médicament oui − 4
non + 1
• Alcool > 60 g/j − 2
< 25 g/j + 2
• Marqueurs viraux neg + 3
pos − 3
• γ-globulines > 2 XF nle + 3
2-1,5 x f nle+ 2
1,5−1 x f nle + 1
< 1 xf nle 0
• Pal/ALAT ou AST < 1,5 N + 2
1,5−3 N 0
>3N−2
• Auto-Ac > 1/80 + 3
1/80 + 2
1/40 + 1
< 1/40 0
• Anticorps anti-mitochondries + −4
• Histologie :
− nécrose parcellaire + 3
− infil. lympho-plasmo + 1
− rosettes + 1
− aucun de ces signes − 5
− "signes biliaires" − 3
− autres signes − 3
• Autres marqueurs :
− autre autoanticorps + 2
− HLA DR3 ou DR4 + 1
• Traitement réponse complète + 2
rechute à l'arrêt + 3
Avant trt
Dg certain : > 15 ; probable : 10 à 15
Apres trt
Dg certain : > 17 ; probable : 12 à 17
Diagnostic
:
Score HAI simplifié
Score HAI IAIHG simplifié
Autoantibodies
•ANA or SMA
•ANA or SMA
•Antibodies to liver kidney microsome type 1
•Antibodies to soluble liver antigen
•Absent autoantibodies
Immunoglobulin level
•Immunoglobulin G
Histological Findings
•Morphological features of AIH
Viral Disease
•Absence of viral hepatitis
Score pré- traitement +=7 Dg certain
+1:40
+1:80
+1:40
Positive
None
+1
+2
+2
+2
0
+UNL
+1.1 ULN
Normal
+1
+2
0
Compatible
Typical
Incompatible
+1
+2
0
No viral markers
Viral markers present
+2
0
Score pré- traitement 6 Dg probable
Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al.
Simplified diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. HEPATOLOGY
2008;48:169-176.
Comparaison des scores
Score HAI IAIHG vs Score IAIHG simplifié
•Les 2 scores sont efficaces
•Score simplifié plus spécifique
•Un score pourra être utilisé pour compléter l’autre
Performance Parameters of the Diagnostic Scoring
Systems for Autoimmune Hepatitis
Albert J. Czaja / Hepatology , november 2008
Classification:
Anticorps
Historique de l’hépatite auto-immune
•En 1987 des anticorps Anti LKM1 ont été trouvés chez des patients
ANA/SMA négatifs, ces patients en général des femmes jeunes
avaient des formes sévères d’HAI associés a des maladies autoimmunes, et une sous- classification en HAI Type 1 et Type 2 a été
proposée
•La même année ,Manns et Al. Découvrent des nouveaux AC : SLA
(actuellement renommés en SLA/LP) et propose le Type 3, mais qui
n’est pas reconnu par tout le monde.
•Quelque anticorps ont parfois une corrélation avec la sévérité de la
maladie + réponse au trt (anti LC1,ASGPR), mais on ne connait pas
exactement à quel moment les anticorps sont la cause des HAI
(MAIF) et quand ils sont la conséquence.
Classification
de l’hépatite auto-immune:
Classification IAIHG
1) Selon score
2) Selon A-corps
3) Selon HLA
Definition and Classification of
Autoimmune Hepatitis
Ian G. McFarlane, D.Sc.(Med.), Ph.D.
HAI diagnostic
certain
Type 1
DR3
HAI diagnostic
probable
Type 2
DR4
Type 3 ?
négatif
Conclusion
1. L’hépatite auto-immune est une maladie rare , mais avec une
évolution vers la cirrhose + complications sans traitement.
2. Le diagnostic est basé principalement sur le score classique ou
simplifié d’IAIHG, le plus important est de poser le diagnostic +
choisir les patients pour un traitement + suivi.
3. La classification selon les anticorps n’a pas d’ intérêt car il n’y a
pas de différence pour le choix du traitement qui reste le même.
Merci !