dossier d`inscription

Formulaire d’inscription à une
formation qualifiante et/ou
diplômante
Nom : _______________________
Prénom : _______________________
N° de candidat :
_______________________
Version du 30/09/2015
Votre Identité (merci d’écrire en MAJUSCULE)
Nom : _______________________
Nom de naissance : _______________________
Prénom : ___________________________________
Date de naissance : _____/____/______
Lieu de naissance : _________________
Adresse : ____________________________________________________________
CP : ___________Ville : _______________________
E-mail : ___________________________
Portable : ____/____/____/____/_____ Téléphone : _____/____/_____/____/____
Situation personnelle :
 Marié(e)
 Célibataire
 Divorcé (e) Nombre d’enfants : ____________
Votre situation actuelle (Cochez la case correspondante)
 Salarié(e)
 Demandeur d’emploi
 Autre situation : ____________________
Si vous êtes demandeur d’emploi :
N° identifiant Pôle emploi : ____________________________________
Nom de votre conseiller Pôle emploi ou Mission Locale : _________________________
Si vous êtes salarié :
 Contrat à durée déterminée : Du _____/_____/________ Au _____/______/________
 Contrat à durée indéterminée : Depuis le ______/_______/_________
 Autre contrat : précisez________________________________________________________
Fonction : _________________________________________________________
Rémunération brut/mois ________________________€.1 Heures/mois : _______________
Votre employeur : ______________________________________________________________
Adresse de l’employeur : ________________________________________________________
Responsable : __________________________________________________________________
Ces renseignements nous permettent de remplir les statistiques obligatoires pour les formations diplômantes reconnues par l’Etat Français
(enregistrées au RNCP)
1
Version du 30/09/2015
Votre Niveau de Formation
NIVEAU
V
IV
III
II
DEFINITION
Infra BAC :
 Brevet d'études professionnelles
(BEP)

Certificat d'aptitude
professionnelle (CAP)
Niveau BAC :
 Brevet professionnel (BP)
 Brevet de technicien (BT)
 Baccalauréat professionnel

Baccalauréat technologique.
Niveau BAC+2 :
 Diplôme des Instituts
Universitaires de Technologie
(DUT)
 Brevet de technicien supérieur
(BTS)
 Fin de premier cycle de
l'enseignement supérieur.
Niveau BAC+3 ou 4 :
 Licence
 Maîtrise

Master I
Diplôme obtenu
Intitulé : ___________________________________
___________________________________________
Année d’obtention :___________________
Lieu d’obtention : __________________________
Intitulé : ___________________________________
___________________________________________
Année d’obtention : ___________________
Lieu d’obtention : __________________________
Intitulé :____________________________________
__________________________________________
Année d’obtention :___________________
Lieu d’obtention : __________________________
Intitulé :____________________________________
__________________________________________
Année d’obtention :___________________
Lieu d’obtention : ___________________________
I
Niveau BAC+5 et plus :
 DESS/ Master 2
 DEA

Doctorat
Intitulé :____________________________________
_________________________________________
Année d’obtention :___________________
Lieu d’obtention : ________________________
Formation à laquelle vous souhaitez vous inscrire (Cochez)
tre(sse) de Maison
Version du 30/09/2015
LISTE DES PIECES TRANSMISES PAR LE CANDIDAT
Cochez les cases correspondantes et complétez le cas échéant
PIECES À FOURNIR PAR TOUS LES CANDIDATS
à exercer le métier visé daté du _______/_______/______
judiciaire
Date de validité : du _______/_______/________ au ______/_______/________
manuscrite
culum vitae
de formation
"préparation à la défense" s’ils y sont assujettis (article L114-6 du code du service national)
PIECES À FOURNIR POUR LES CANDIDATS SALARIES
en cours : joindre une photocopie du dossier ENTIER envoyé à l’OPCA
signé par l’employeur le____/____/______
Compte personnel de formation (CPF) :
ET
e photocopie de prise en charge financière par l’OPCA
PIECES À FOURNIR POUR LES CANDIDATS NON SALARIES
Pôle emploi
: dernière attestation CAF (de moins d’un mois)
Si vous êtes envoyé par Pole Emploi :
Pour les moins de 26 ans :
PIECE A FOURNIR POUR LES AUTRES CAS
evis signé
CADRE RESERVE AU CREFO
Date de la formation :
Du : ______/_____/________ Au ______/________/____________
Le candidat a participé à :
Réunion d’Information Collective le : ________/________/_________
__/_________
Date : ______/_____/________
Cachet du centre de formation :
Version du 30/09/2015