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Dossier candidature détection
Association du SPORTING CLUB ALBIGEOIS Maison des sports 283, avenue Colonel Teyssier 81000 ALBI Tél : 05.63.54.85.55 DOSSIER de CANDIDATURE Saison 2015/2016 NOM : …………………………………………… Prénom : ………………………………………………. Date de naissance : ………………………. Lieu : ……..………………Nationalité…………………… Tél portable joueur : ……………………………………………………………………………………….. Email : ……………………………………………………………………………………………………… Adresse personnelle actuelle : ………………………………………………………………………….. ........................................................................................................................................................... Taille ……………………………………………. Poids…………………………………………………… Permis de conduire : OUI NON Adresse des parents (ou du représentant légal) : Madame, Monsieur …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone dom :……………………………… mail …………………………………@…………………… Profession du père : …………………………………………Tél portable :………………………………. Profession de la mère : …………………………………….. Tél portable :……………………………… page 1 Association du SPORTING CLUB ALBIGEOIS Maison des sports 283, avenue Colonel Teyssier 81000 ALBI Tél : 05.63.54.85.55 SITUATION SCOLAIRE Année Scolaire Enseignement suivi Etablissement/lieu Note (moyenne Diplômes obtenus générale) 2012/2013 2013/2014 2014/2015 Parcours scolaire programmé pour 2015/2016 : …………………………………………. ……..……………………………………………………………………………………………….. Projet professionnel : …………………………………………………..……………………. ……..……………………………………………………………………………………………….. Situation scolaire rentrée 2015/2016 : Classe demandée : ……………………………… Etablissement : ………………………. Langue vivante 1 : ………………………………. Langue vivante 2 :……………………… Régime demandé : ½ pensionnaire Externe Interne Diplôme envisagé :……………………………………………………………………………. Vœux demandés pour la rentrée 2015 : 1/………………………………………………………………………………………………… 2/………………………………………………………………………………………………… 3/………………………………………………………………………………………………… page 2 Association du SPORTING CLUB ALBIGEOIS Maison des sports 283, avenue Colonel Teyssier 81000 ALBI Tél : 05.63.54.85.55 SITUATION SPORTIVE Saison Club (pas d’abréviation. Merci) Catégories Résultats de l’équipe 2011/2012 2012/2013 2013/2014 2014/2015 Sélections : Si OUI : OUI NON Départemental Date : ………………………………….. TADDEI Date : ………………………………….. INTERSECTEUR Date : ....……………………………….. EQUIPE de FRANCE Date : ………………...…………………. A quel poste jouez-vous actuellement : …………………………….…………………………………… Autre poste souhaité : ……………...……………………………………………………………………… Projet sportif : ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… Pourquoi avez-vous choisi le S.C. ALBIGEOIS ?............................................................................. ………………………………………………………………………………………………………..………. Quelles sont vos attentes sur le plan personnel ?........................................................................... ………………………………………………………………………………………………………..………. ………………………………………………………………………………………………………………. Merci de joindre l’autorisation parentale jointe, correspondant à la situation du jeune candidat (cas n°1 ou cas n°2). page 3 Cas n°1 Autorisation parentale pour JOUEUR MINEUR licencié dans un club de rugby. Je soussigné (e), ……………………………………autorise mon fils …………………………….. à participer à la journée de détection du Sporting Club Albigeois. J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence, en cas d’accident, et à faire transporter mon fils dans un hôpital le plus proche pour y recevoir des soins et subir toute intervention chirurgicale jugés nécessaires par l’équipe soignante, Je communique les coordonnées des personnes à contacter en cas d’accident : Père : portable…………………………… fixe ……………………………… Mère : portable …………………………. fixe ……………………………… Autres : ……………………………………………………………………………. Je dégage, par la présente, les membres du Sporting Club Albigeois, de toute responsabilité en ce qui concerne mon fils, tant pour les accidents qui pourraient lui être imputables, que ceux qu’il pourrait subir pendant les différentes activités (tests physiques et opposition) lors de la journée de détection, en cas d’accident corporel, je remplis une déclaration d’accident sous couvert de sa licence acquise auprès de son club d’appartenance. Fait à ALBI, Cas n°2 et signature du représentant légal (précédée de la mention LU ET APPROUVE), Autorisation parentale pour CANDIDAT MINEUR sans licence FFR. Je soussigné (e), ……………………………………autorise mon fils …………………………….. à participer à la journée de détection du Sporting Club Albigeois. J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence, en cas d’accident, et à faire transporter mon fils dans un hôpital le plus proche pour y recevoir des soins et subir toute intervention chirurgicale jugés nécessaires par l’équipe soignante, Je communique les coordonnées des personnes à contacter en cas d’accident : Père : portable…………………………… fixe ……………………………… Mère : portable …………………………. fixe ……………………………… Autres : ……………………………………………………………………………. Je dégage, par la présente, les membres du Sporting Club Albigeois, de toute responsabilité en ce qui concerne mon fils, tant pour les accidents qui pourraient lui être imputables, que ceux qu’il pourrait subir pendant les différentes activités (tests physiques et opposition) lors de la journée de détection, Je déclare (en l’absence de licence FFR de mon fils) avoir souscrit une assurance individuelle accidents corporels et une responsabilité civile auprès de la compagnie ………………………….………., n° de contrat……………………… Fait à ALBI, et signature du représentant légal (précédée de la mention LU ET APPROUVE),
