Dossier candidature détection

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Dossier candidature détection
Association du SPORTING CLUB ALBIGEOIS
Maison des sports
283, avenue Colonel Teyssier
81000 ALBI
Tél : 05.63.54.85.55
DOSSIER de CANDIDATURE
Saison 2015/2016
NOM : …………………………………………… Prénom : ……………………………………………….
Date de naissance : ………………………. Lieu : ……..………………Nationalité……………………
Tél portable joueur : ………………………………………………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse personnelle actuelle : …………………………………………………………………………..
...........................................................................................................................................................
Taille ……………………………………………. Poids……………………………………………………
Permis de conduire :
OUI
NON
Adresse des parents (ou du représentant légal) :
Madame, Monsieur ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone dom :……………………………… mail …………………………………@……………………
Profession du père : …………………………………………Tél portable :……………………………….
Profession de la mère : …………………………………….. Tél portable :………………………………
page 1
Association du SPORTING CLUB ALBIGEOIS
Maison des sports
283, avenue Colonel Teyssier
81000 ALBI
Tél : 05.63.54.85.55
SITUATION SCOLAIRE
Année
Scolaire
Enseignement suivi
Etablissement/lieu
Note
(moyenne Diplômes obtenus
générale)
2012/2013
2013/2014
2014/2015
Parcours scolaire programmé pour 2015/2016 : ………………………………………….
……..………………………………………………………………………………………………..
Projet professionnel : …………………………………………………..…………………….
……..………………………………………………………………………………………………..
Situation scolaire rentrée 2015/2016 :
Classe demandée : ……………………………… Etablissement : ……………………….
Langue vivante 1 : ………………………………. Langue vivante 2 :………………………
Régime demandé :
½ pensionnaire
Externe
Interne
Diplôme envisagé :…………………………………………………………………………….
Vœux demandés pour la rentrée 2015 :
1/…………………………………………………………………………………………………
2/…………………………………………………………………………………………………
3/…………………………………………………………………………………………………
page 2
Association du SPORTING CLUB ALBIGEOIS
Maison des sports
283, avenue Colonel Teyssier
81000 ALBI
Tél : 05.63.54.85.55
SITUATION SPORTIVE
Saison
Club (pas d’abréviation. Merci)
Catégories
Résultats de l’équipe
2011/2012
2012/2013
2013/2014
2014/2015
Sélections :
Si OUI :
OUI
NON
Départemental
Date : …………………………………..
TADDEI
Date : …………………………………..
INTERSECTEUR
Date : ....………………………………..
EQUIPE de FRANCE
Date : ………………...………………….
A quel poste jouez-vous actuellement : …………………………….……………………………………
Autre poste souhaité : ……………...………………………………………………………………………
Projet sportif : ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Pourquoi avez-vous choisi le S.C. ALBIGEOIS ?.............................................................................
………………………………………………………………………………………………………..……….
Quelles sont vos attentes sur le plan personnel ?...........................................................................
………………………………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………….
Merci de joindre l’autorisation parentale jointe, correspondant à la
situation du jeune candidat (cas n°1 ou cas n°2).
page 3
Cas n°1
Autorisation parentale
pour JOUEUR MINEUR licencié dans un club de rugby.
Je soussigné (e), ……………………………………autorise mon fils ……………………………..
à participer à la journée de détection du Sporting Club Albigeois.
J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence, en
cas d’accident, et à faire transporter mon fils dans un hôpital le plus proche pour y recevoir des
soins et subir toute intervention chirurgicale jugés nécessaires par l’équipe soignante,
Je communique les coordonnées des personnes à contacter en cas d’accident :
Père : portable……………………………
fixe ………………………………
Mère : portable ………………………….
fixe ………………………………
Autres : …………………………………………………………………………….
Je dégage, par la présente, les membres du Sporting Club Albigeois, de toute responsabilité
en ce qui concerne mon fils, tant pour les accidents qui pourraient lui être imputables, que ceux
qu’il pourrait subir pendant les différentes activités (tests physiques et opposition) lors de la
journée de détection,
en cas d’accident corporel, je remplis une déclaration d’accident sous couvert de sa licence
acquise auprès de son club d’appartenance.
Fait à ALBI,
Cas n°2
et signature du représentant légal
(précédée de la mention LU ET APPROUVE),
Autorisation parentale
pour CANDIDAT MINEUR sans licence FFR.
Je soussigné (e), ……………………………………autorise mon fils ……………………………..
à participer à la journée de détection du Sporting Club Albigeois.
J’autorise les responsables de la journée de détection, à prendre toute mesure d’urgence, en
cas d’accident, et à faire transporter mon fils dans un hôpital le plus proche pour y recevoir des
soins et subir toute intervention chirurgicale jugés nécessaires par l’équipe soignante,
Je communique les coordonnées des personnes à contacter en cas d’accident :
Père : portable……………………………
fixe ………………………………
Mère : portable ………………………….
fixe ………………………………
Autres : …………………………………………………………………………….
Je dégage, par la présente, les membres du Sporting Club Albigeois, de toute responsabilité
en ce qui concerne mon fils, tant pour les accidents qui pourraient lui être imputables, que ceux
qu’il pourrait subir pendant les différentes activités (tests physiques et opposition) lors de la
journée de détection,
Je déclare (en l’absence de licence FFR de mon fils) avoir souscrit une assurance individuelle
accidents corporels et une responsabilité civile auprès de la compagnie
………………………….………., n° de contrat………………………
Fait à ALBI,
et signature du représentant légal
(précédée de la mention LU ET APPROUVE),