Version longue - CSSS de la Montagne

Nom
N° de dossier
G.E.S.
GRILLE D’ÉVALUATION
DE LA SÉCURITÉ
des personnes
souffrant de démence
et vivant à domicile
Résultat
1
AIDANT NATUREL ET ENVIRONNEMENT
a) Cette personne a un aidant
qui la contacte...
2
moins d’une
fois par
semaine [ 4 ]
une fois
par
semaine
[3]
b) Cette personne habite seule.
Oui
[1]
Non
[0]
c) Cette personne est seule
chez elle.
Toujours
[4]
La plupart
du temps [ 3 ]
Oui
[1]
Non
[0]
b) Lorsqu'elle a fini de fumer,
cette personne néglige d'éteindre
complètement sa cigarette.
Oui
[1]
Non
[0]
USAGE DU TABAC
a) Cette personne laisse
des marques de brûlure de
cigarettes sur le plancher, les
meubles ou ses vêtements.
Centre affilié universitaire
Affilié à l’Université McGill
quelques
fois par
semaine [ 2 ]
tous
les
jours
À l’occasion
[2]
Jamais
[1]
[1]
3
FEU ET BRÛLURES
a) Cette personne a chez elle
un détecteur de fumée.
Oui
[0]
Non
[1]
b) La cuisinière est débranchée. Oui
[0]
Non
[1]
c) Les boutons d’allumage de
la cuisinière sont...
sur
le dessus
de la
cuisinière
sur
le devant
de la
cuisinière
[1]
4
[2]
derrière les
plaques chauffantes (ronds)
de la cuisinière
[3]
[0]
Ne sait
pas
d) Cette personne est capable
d’allumer elle-même les feux de
la cuisinière.
Oui
[1]
Non
e) Cette personne fait chauffer
ses aliments elle-même.
Toujours
La plupart
du temps [ 3 ]
Quelquefois
[2]
Jamais
[4]
f) Cette personne oublie un
chaudron sur le feu.
Très souvent
[4]
Souvent
Quelquefois
[2]
Jamais
g) Le système de chauffage
fonctionne...
à l’électricité
[1]
au gaz naturel
[2]
au bois
Plus
d’une fois
par jour [ 1 ]
Une fois
par jour
[2]
2 à 6 fois
par
semaine [ 3 ]
Une fois par
semaine ou
moins
[4]
Toujours
La plupart
du temps [ 2 ]
À l’occasion
[3]
Jamais
[3]
[1]
[1]
[1]
[3]
NUTRITION
a) Cette personne reçoit la
popote roulante ou des repas
préparés.
b) Les repas de cette personne
sont composés d’aliments de
différents groupes alimentaires
(produits laitiers, viande ou
poisson, céréales, fruits et
légumes).
5
Si Oui, passer à la question g)
[1]
INTOXICATION ALIMENTAIRE ET SUBSTANCES TOXIQUES
a) Cette personne peut faire la
différence entre la nourriture
fraîche et la nourriture avariée
(passée date).
Oui
[0]
Non
[1]
b) Cette personne mange des
aliments avariés (passés date).
Oui
[1]
Non
[0]
c) Cette personne pourrait
confondre les substances
toxiques et les aliments.
Oui
[1]
Non
[0]
[4]
6
MÉDICATION ET PROBLÈMES DE SANTÉ
a) Cette personne prend
régulièrement...*
* Médicaments prescrits seulement
de 1 à 3
médicaments
[2]
de 4 à 6
médicaments
[3]
b) Cette personne prend des
médicaments pour l’aider à
dormir ou à relaxer.
Oui
[1]
Non
[0]
c) Cette personne prend ses
médicaments tels que prescrits. Oui
[0]
Non
[1]
d) Cette personne souffre-t-elle
de problèmes de santé physique? Aucun
[1]
Légers
e) Cette personne reconnaît
avoir des problèmes de santé
physique.
f) Cette personne accepte
de se faire soigner pour ses
problèmes de santé physique.
7
8
Oui
Oui
[0]
[0]
Non
Non
7 médicaments
ou plus
[4]
Ne prend pas
de médicaments
[1]
[2]
Modérés [ 3 ]
Graves
[1]
Ne
s’applique
pas
[0]
[1]
Ne
s’applique
pas
[0]
[4]
ERRANCE ET ADAPTATION AUX CHANGEMENTS DE TEMPÉRATURE
a) Cette personne se perd dans
des lieux familiers.
Très souvent
[4]
Souvent
b) Cette personne s’est-elle
déjà perdue ?
Oui
[1]
Non
[0]
c) Cette personne peut-elle
retrouver le chemin pour
rentrer chez elle ?
Oui
[0]
Non
[1]
d) Cette personne s’habille-t-elle
de façon appropriée selon les
changements de température à
l’intérieur comme à l’extérieur? Oui
[0]
Non
[1]
[1]
Non
[0]
Parfois
[3]
Jamais
[2]
[1]
peu encombré
[2]
pas encombré
du tout
[1]
TRAUMATISMES
a) Il y a une arme à feu au
domicile de cette personne.
Oui
b) Cette personne vit dans un
environnement...
très encombré
[4]
encombré
[3]
9
CONDUITE AUTOMOBILE
a) Cette personne conduit une
voiture.
b) Cette personne conduit une
voiture...
Oui
[1]
Non
moins d’une
fois par
semaine [ 1 ]
une fois
par
semaine
c) Lorsqu’elle conduit une
Très souvent
voiture, cette personne est seule.
[4]
Souvent
[0]
[2]
[3]
Si Non, fin du questionnaire
2 à 6 fois
par
semaine [ 3 ]
tous
les
jours
Parfois
Jamais
[2]
[4]
[1]
Total des points
SOMMAIRE / IMPRESSION DE L’INTERVENANT :
PLAN D’INTERVENTION (comportement/environnement)
© CLSC Côte-des-Neiges