formulaire de soutien pour la Passerelle Belle

Champéry, été 2015
L’engagement ci-dessous est conditionné à l’octroi de l’autorisation de construire
définitive. A la réalisation de cette condition, il vous sera adressé un bulletin de
versement avec les coordonnées bancaires pour le règlement.
NOM et prénom : _____________________________________________________
ADRESSE : _____________________________________________________
_____________________________________________________
EMAIL : _____________________________________________________
téléphone : _____________________________________________________
Promesse
de don :
CHF
A partir d’une somme de CHF 200.-, j’accepte que mon nom figure sur la
stèle qui sera érigée sur place en remerciement des dons :
Oui
Non
étoile de bronze étoile d’argent

dès CHF 200.-

dès CHF 1’000.-
étoile d’or

dès CHF 3’000.-
étoile de platine

dès CHF 10’000.-
Lieu : ______________________________________ Date : _____________________
Signature :
NB : Ce document est à retourner au secrétariat des Amis de la passerelle Belleétoile par la poste (Ancienne route du Grand-Paradis, 42 - 1874 Champéry) ou par
email à [email protected]. A réception, il vous sera adressé une confirmation.
Avec nos remerciements anticipés,
Les amis de la Passerelle Belle-étoile