Dossier d`inscription BPSCO 16-17

Transcription

BREVET PROFESSIONNEL DE LA
JEUNESSE DE L’EDUCATION
POPULAIRE ET DU SPORT
BPJEPS :
Sports
ACTIVITE : SPORTS COLLECTIFS
Mentions
□ HAND-BALL
□ RUGBY A XV
Collectifs
DOSSIER D'INSCRIPTION
sous réserve d’habilitation par la DRJSCS
Je soussigné(e) NOM : .................................................. Prénom : .........................................
Epouse : ................................................. Nat. : ............................. Sexe : ........
Photo
Date de naissance : ………………………… Lieu de naissance : .........................................
(à coller)
Dép. de naissance : ………………….
Adresse permanente : ...............................................................................................................
........................................................................................................................................................
Tél.: …………………………………………….. Mail ………………………………………………..
N° Sécurité Sociale : ……………………………………. Niveau d’étude : …………………..
Diplôme obtenu………………………………………………………………………………………
Situation familiale :
□ Célibataire
□ Marié(e)
□ Concubinage
□ Veuf(ve)
□ Divorcé(e)
Sollicite mon inscription aux EPREUVES TECHNIQUES PREALABLES et EPREUVES DE
SELECTION
du BP JEPS : « SPORTS COLLECTIFS » Mentions :
□ HAND-BALL □ RUGBY A XV
∙ Exigences techniques préalables (ETP) :
Le jeudi 07 juillet 2016 de 08h30 à 12h
∙ Epreuves de sélection (si réussite ou attestation de satisfaction aux
exigences techniques préalables) (ES) :
Le jeudi 07 juillet 2016 de 13h30 à 16h30
Fait à .................................., le ...................................................,Signature du candidat :
Dossier à déposer/envoyer (cachet de la poste faisant foi) au :
Maison du Rugby
Comité des Alpes de Rugby
150 allée du pré de l’eau
38330 MONTBONNOT SAINT MARTIN
DATE DE CLOTURE DES INSCRIPTIONS :
30 mai 2016
Personne à contacter pour tous renseignements liés à l’inscription :
Magali ROCHAS, Comité des Alpes de Rugby, 04 76 48 60 42
Savoie Alpes Sport Formation / Organisme de formation enregistré sous le n° 82 38 06012 38
auprès du Préfet de la Région Rhône-Alpes / Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l’Etat
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
1
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
□
la présente demande d'inscription pour les tests de sélection, accompagnée de la fiche de
renseignements
□ sont dispensé(e)s des exigences techniques préalables à l’entrée en formation :
- les titulaires d’un diplôme délivré par une fédération sportive agréée par le Ministère chargé des Sports ;
- les titulaires du BAPAAT et de tout diplôme de niveau IV ou supérieur dans le champ du sport Joindre
justificatifs
□ le
dossier officiel d’inscription de la DRJSCS Rhône Alpes (attention à bien remplir la bonne
mention) qui se trouve en page 3 ou 4.
□ 2 photographies d’identités récentes, dont une agrafée sur la présente demande
□ une photocopie soit de la carte nationale d’identité (recto, verso) en cours de validité, soit du passeport
en cours de validité, soit du livret de famille, soit de l’extrait d’acte de naissance
□ une photocopie de l’unité d’enseignement « Prévention et Secours Civique de niveau 1 » (P.S.C.1) ou de
l’A.F.P.S. (ou diplôme équivalent)
□ pour les candidats(es) âgés de moins de 25 ans, et les candidates nées en 1983 et après, une
photocopie du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense (ne pas
confondre avec l’attestation de recensement).
□
un certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives datant
de moins de trois mois à la date des Epreuves Techniques Préalables (sur l’imprimé joint page 10)
□
une photocopie de l'attestation justifiant de la satisfaction aux exigences techniques préalables à
l'entrée en formation (si vous la possédez)
□ Deux enveloppes de format 11 x 16 timbrée pour 20g: toutes les enveloppes doivent être libellées à
l’adresse du candidat.
□ le cas échéant, la photocopie de votre attestation de réussite à la partie commune du B.E.E.S. 1
er
degré
« tronc commun » ou de votre unité de formation générale et/ou technique du B.E.A.T.E.P., ou de votre
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport.
□ 1 chèque de 20 € pour les frais de dossier (à l’ordre de Savoie Alpes Sport Formation)
Cadre réservé à l’administration
□ Dossier certifié complet.
□ Pièces manquantes :
Fait à :
le :
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
2
DIRECTION RÉGIONALE DE
LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHÉSION
SOCIALE RHÔNE-ALPES
245 rue Garibaldi
69422 LYON CEDEX 03
Téléphone : 04.72.60.40.40
Télécopie : 04.72.61.39.95
B.P J.E.P.S
" ACTIVITÉS SPORTS
COLLECTIFS "
Photo
" HANDBALL "
(à coller)
Sous réserve d’habilitation par la
DRJSCS :
Je soussigné(e) : NOM ...................................................Prénoms : ..................................................................
NOM d’USAGE :........................................................... Nat. :.......................................... Sexe :.....................
Date et lieu de naissance : ................................................... Dép. de naissance : ...............................................
Adresse permanente : ...........................................................................................................................................
.............................................................................................. Tél. fixe:................................................................
Portable : ...............................................................Courriel : ..............................................................................
sollicite mon inscription au B.P.J.E.P.S. Spécialité activités sports collectifs "Mention" HANDBALL ,
organisé par Savoie Alpes Sport Formation à compter du 19 SEPTEMBRE 2016 et jusqu’au 05
SEPTEMBRE 2017
Fait...................................................................., le ..............................................................................................
Signature du candidat :
ATTESTATION DE DÉPOT DE DOSSIER
(à remplir par le service de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale)
Le Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale soussigné, certifie que le dossier
complet déposé dans ses services comprend les pièces suivantes :



la présente demande d'inscription
une photographie d'identité (collée ci-dessus)
une photocopie soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du passeport,
soit de l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du titre de séjour
une photocopie du P.S.C. 1 (ou A.F.P.S. – B.N.S. – S.S.T.)
pour les candidat(e)s âgé(e)s de moins de 25 ans, une photocopie de la journée défense et
citoyenneté – certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense –
(attestation de recensement pour les candidat(e)s mineur(e)s)
un certificat médical de non-contre-indication à la pratique des activités « sports collectifs »
mention « handball » datant de moins de trois mois à la date des T.E.P.




une photocopie de toute pièce ou diplôme accordant des dispenses d’exigences préalables
Cadre réservé à l'organisme de formation
Pièces vérifiées et dossier certifié complet

Fait à
OUI

NON
, le
Cadre réservé à la D.R.J.S.C.S.

OUI

NON
Fait à Lyon, le ……………………………………….
A transmettre à la D.R.J.S.C.S. 1 mois avant les TEP
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
3
DIRECTION RÉGIONALE DE
LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHÉSION
SOCIALE RHÔNE-ALPES
245 rue Garibaldi
69422 LYON CEDEX 03
Téléphone : 04.72.60.40.40
Télécopie : 04.72.61.39.95
B.P J.E.P.S
" ACTIVITÉS SPORTS
COLLECTIFS "
Photo
" RUGBY À XV "
(à coller)
Sous réserve d’habilitation par la
DRJSCS :
Je soussigné(e) : NOM ...................................................Prénoms : ..................................................................
NOM d’USAGE :........................................................... Nat. :.......................................... Sexe :.....................
Date et lieu de naissance : ................................................... Dép. de naissance : ...............................................
Adresse permanente : ...........................................................................................................................................
.............................................................................................. Tél. fixe:................................................................
Portable : ...............................................................Courriel : ..............................................................................
sollicite mon inscription au B.P.J.E.P.S. Spécialité activités sports collectifs "Mention" RUGBY À
XV , organisé par Savoie Alpes Sport Formation à com pter du 19 SEPTEMBRE 2016 et jusqu’au 05
SEPTEMBRE 2017
Fait...................................................................., le ..............................................................................................
Signature du candidat :
ATTESTATION DE DÉPOT DE DOSSIER
(à remplir par le service de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale)
Le Directeur Régional de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale soussigné, certifie que le dossier
complet déposé dans ses services comprend les pièces suivantes :



la présente demande d'inscription
une photographie d'identité (collée ci-dessus)
une photocopie soit du livret de famille, soit de la carte nationale d'identité, soit du passeport,
soit de l'extrait d'acte de naissance, soit du permis de conduire, soit du titre de séjour
une photocopie du P.S.C. 1 (ou A.F.P.S. – B.N.S. – S.S.T.)
pour les candidat(e)s âgé(e)s de moins de 25 ans, une photocopie de la journée défense et
citoyenneté – certificat individuel de participation à l'appel de préparation à la défense –
(attestation de recensement pour les candidat(e)s mineur(e)s)
un certificat médical de non-contre-indication à la pratique des activités « sports collectifs »
mention « rugby à XV » datant de moins de trois mois à la date des T.E.P.




une photocopie de toute pièce ou diplôme accordant des dispenses d’exigences préalables
Cadre réservé à l'organisme de formation

Fait à

OUI
NON
, le
Cadre réservé à la D.R.J.S.C.S.

OUI

NON
Fait à Lyon, le ……………………………………….
A transmettre à la D.R.J.S.C.S. 1 mois avant les TEP
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
4
ORGANISME DE FORMATION :
SAVOIE ALPES SPORT FORMATION
FICHE DE RENSEIGNEMENTS STAGIAIRE
Formation : BPJEPS SPORTS COLLECTIFS
Diplôme préparé : BPJEPS « SPORTS COLLECTIFS » MENTIONS  HAND BALL
 (1)
 (1)
Monsieur
NOM :
 (1)
Madame
 RUGBY A XV
Mademoiselle
Prénom :
Nationalité :
Date naissance
jour
mois
année
Lieu de naissance :
Département (ou pays) :
Adresse permanente :
cote postal
Ville :
SALARIE
STATUT
CONTRAT AIDE
agriculteur – exploitant
 (1)
Emploi d’avenir
 (1)
artisan – commerçant
 (1)
Contrat unique d’insertion (CUI)
 (1)
cadre – profession intellectuelle supérieure
 (1)
contrat de professionnalisation
 (1)
contrat d’accompagnement à l’emploi
 (1)
 (1)
profession intermédiaire (agent technique,  (1)
maîtrise)
employé
 (1)
Emploi CNDS ou Plan Sport Emploi
ouvrier qualifié
 (1)
autre (précisez)
ouvrier non qualifié
 (1)
 (1) cocher la case correspondante
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
5
CONTRAT DE TRAVAIL
Travailleur indépendant  (1)
 (1)
Secteur privé
 (1)
C.D.I.
Employeur actuel :
Raison sociale de l’entreprise :
Adresse :
 (1)
Secteur public
 (1)
Fonction publique d’Etat
 (1)
Fonction publique territoriale
 (1)
Fonction publique hospitalière
 (1) C.D.D.
 (1) INTERIM
durée :
durée :
Date d’embauche :
cote postal
Ville :
DEMANDEUR D’EMPLOI
INACTIF
 (1)
primo-demandeur d’emploi
sans emploi – non inscrit au Pôle Emploi
demandeur d’emploi depuis moins d’un an  (1)
date de sortie du système éducatif :
demandeur d’emploi depuis plus d’un an  (1)
Etes-vous porteur d’une prescription de formation de la Région RHONE-ALPES ?
OUI
 (1)
NON
 (1)
 (1)
délivrée par
Etes-vous éligible à l’Allocation Reclassement Emploi Formation ?
OUI
 (1)
NON
 (1)
Etes-vous bénéficiaire du R.S.A.?
OUI
 (1)
NON
 (1)
Votre formation est-elle financée par un dispositif réservé aux demandeurs d’emploi dans une région
extérieure à RHONE-ALPES ?
OUI
 (1)
NON
 (1)
lequel :
Région concernée :
Bénéficiez-vous d’une protection sociale ?
OUI
 (1)
NON
 (1)
PROJET DE FINANCEMENT
Brièvement, expliquez votre situation vis-à-vis de l’emploi, et dans quelle catégorie vous vous situez.
PLAN DE FINANCEMENT
NOM ou raison
sociale
Adresse
Montant financé
financeur principal
financeur
secondaire
autre(s)
reste à votre charge
 (1) cocher la case correspondante
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
6
NIVEAU D’ETUDES
aucun diplôme
 (1)
Brevet des collèges
 (1)
C.A.E.P. – B.E.P.
 (1)
option :
année d’obtention :
Baccalauréat
 (1)
option :
B.T.S.
 (1)
option :
D.U.T.
 (1)
option :
D.E.U.G. ou D.E.U.S.T.
 (1)
option :
Licence
 (1)
option :
Maîtrise ou Master
 (1)
option :
Doctorat
 (1)
option :
D.E.A.
 (1)
option :
D.E.S.S.
 (1)
option :
autre
 (1)
précisez :
date du dernier diplôme obtenu :
DIPLOME(S) OBTENU(S) DANS LE CHAMP JEUNESSE ET SPORTS
B.A.F.A.
 (1)
Surveillant de Baignades
 (1)
B.A.S.E.
 (1)
B.A.F.D.
 (1)
B.N.S.S.A.
 (1)
B.A.P.A.A.T.
 (1)
option :
B.E.E.S. 1er degré
 (1)
option :
B.E.A.T.E.P.
 (1)
option :
B.P.J.E.P.S.
 (1)
spécialité :
B.E.E.S. 2ème degré
 (1)
option :
D.E.F.A.
 (1)
D.E.D.P.A.D.
 (1)
en cours de formation
 (1)
précisez :
 (1): cochez la case correspondante
Moyens de transport prévus :
 Voiture personnelle
 Transports en commun
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
7
Comment avez-vous eu connaissance de la formation organisée par Savoie Alpes Sport Formation ?
£ calendrier général du Ministère
£ site web de Savoie Alpes Sport Formation
£ site web Trajectoires Sports
£ site web de la Ligue Dauphiné Savoie de Handball
£ site web du Comité des Alpes de Rugby
£ autre site, précisez……………………………………………………………………………………………..……….
£ salon étudiant ou professionnel
£ réseau personnel, précisez……………………………………………..………………………………………..
£ ancien stagiaire
£ autres : précisez…………………………………………………………………………………………………….…
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
8
CERTIFICAT MEDICAL
Exigé pour tout(e) candidat(e) au Brevet Professionnel de la
Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
Spécialité «Activités Sports Collectifs»
Mention «Handball» ou « Rugby à XV » *
Je soussignée, Docteur en Médecine,___________________________________________
certifie avoir examiné ce jour, Mr/Mme/Melle*___________________________________
et avoir constaté qu’il / elle * ne présente aucune contre-indication apparente à
la pratique des activités de Sports Collectifs dont plus particulièrement le
« Handball » ou « Rugby à XV » *.
*Rayer les mentions inutiles.
Fait à ________________________________ le _______/_______/ ___________
Cachet du Médecin
Signature du Médecin
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
9
Partie réservée à l’organisme de formation Savoie Alpes Sport Formation:
BREVET PROFESSIONNEL DE LA
JEUNESSE DE L’EDUCATION
POPULAIRE ET DU SPORT
ACTIVITE : SPORTS COLLECTIFS
Mentions
□ HAND-BALL
□ RUGBY A XV
BPJEPS :
Sports
Collectifs
DOSSIER D'INSCRIPTION
M, Mme, Melle…………………………………………………………………….
est inscrit(e) aux Epreuves Techniques Préalables
du BP « SPORTS COLLECTIFS » Mentions HB ou Rugby à XV
qui se dérouleront le jeudi 07 juillet 2016 à partir de 08h30
 La convocation vous parviendra ultérieurement
 Pièces manquantes :
ATTENTION : En cas de satisfaction aux ETP, les Epreuves de Sélection se
dérouleront le jeudi 07 juillet 2016 à partir de 13h30
Dossier, reçu le…………………..
N° SIRET 804 417 111 00015 | Code NAF 9499 Z
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Dossier d`inscription BPSCO 16-17

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