Annexe 3 - formulaire inscription à la preparation du CapDIR

ANNEXE 3
II
N
N
S
S
C
C
R
R
II
P
P
TT
II
O
O
N
N
P
P
R
R
E
E
P
P
A
A
R
R
A
A
TT
II
O
O
N
N
C
CAAPPD
DIIRRIIGGEEAANNTTSS
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
ETAT CIVIL
Civilité : M. - Mme - (1)
NOM d’usage (2) Prénom : .........................................................................................................
NOM de naissance (si différent) (2) : ……....................................................................................
Emploi actuel
:
Cadre Niveau :
Agent de Direction Niveau :
Avez-vous déjà tenté un concours interne à l’institution ? Si oui
EN3S
CESDIR / CESCAF
CapDirigeants
Nombre de tentatives :
Niveau d’études (BAC + ) :
Date d’entrée dans l’institution :
Téléphone prof. (ligne directe) .....................................................................................................
E-mail professionnel : ………………………………………….........................................................
Les documents destinés au stagiaire seront adressés par mail.
A cette fin, merci de communiquer la ou les adresses mail où vous souhaitez recevoir :
convocation, supports pédagogiques et modalités pratiques.
Téléphone portable : ……………………………………………………………………..………………
E-mail personnel : ……….………………………………………………………………………..……...
INFORMATIONS RELATIVES A L’ORGANISME
Nom de l’organisme : ……………………………………………………………………………..……..
Adresse : ……..……………………………………………………………………………………………
2016
…………..…………………………………………………………………………………………………..
Coordonnées du Service RH
(pour envoi des documents administratifs et personne ressource à contacter si besoin)
Adresse :…………………………………………………………………………………………………...
Nom : ……………………………….…………………..……………..……………..……………..……..
Téléphone :……………………………………………………………………………………………..….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………….
Les informations communiquées dans le présent questionnaire sont obligatoires et nécessaires au
traitement de votre inscription à la préparation au CapDirigeants et au suivi de votre candidature. Elles
sont destinées à l’institut 4.10. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données à
caractère personnel vous concernant que vous pouvez exercer par courriel auprès de
[email protected].
Verso
à compléter
svp
(1) Rayer la mention inutile.
(2) En lettres capitales.
1/2
INFORMATIONS RELATIVES A LA PREPARATION CapDirigeants
Intitulé de la
formation
Module
optionnel
Cycle de
formation
Préparation aux épreuves de
sélection CapDirigeants
2016
Durée en jours
Sélection des candidatures
Accompagnement à la création
du dossier d’inscription (1 h)
Comprendre la protection sociale
Préparation CapDirigeants
Total du
cycle et des
modules
Coût pour une préparation complète (sélection
comprise)
Coût jour / stagiaire
1 heure
Coût
stagiaire
290 €
200 €
2
200 €
400 €
12
150 €
1798 €
14
171 €
2398 €
2688 €
Merci d’indiquer si vous souhaitez bénéficier du module « Accompagnement à la création du dossier
d’inscription » :
OUI
NON
Si vous avez déjà suivi le module « Comprendre la protection sociale » dispensé par l’en3s souhaitez-vous le
suivre à nouveau ?
OUI
NON
Je soussigné(e) ……………………………………………………………........…… certifie que les mentions
portées sur la fiche d’inscription sont exactes.
Date : …………………………………………………… Signature du candidat : ……………………………………..
Espace Réservé à la direction
Je soussigné(e),………………………………………………………, Directeur de ……………………………………..
certifie que les mentions portées sur la présente fiche d’inscription sont exactes et autorise le candidat à suivre
la préparation CapDirigeants 2016 :
Date et signature du Directeur : ……………………………………………
Cachet de l’Organisme
Pour être valide, le dossier de candidature doit être constitué des pièces suivantes :
1.
2.
3.
la présente fiche d’inscription, complétée et signée par le candidat, et validée par le Directeur de
l’organisme ou son représentant
un curriculum vitae avec une photo d’identité
une lettre manuscrite précisant les motivations à accéder au Cycle CapDirigeants
Le dossier de candidature est à retourner pour le 31 janvier 2016 en version dématérialisée à
l’adresse suivante : [email protected]
Un accusé réception vous sera envoyé.
2/2