Formulaire d`inscription

Formulaire d’inscription - Camp Via Soccer
Information - Joueur__________________________________________________________________
Nom: _________________________________________________________________ Sexe: ________
No. Assurance Maladie: _______________________ Date de Naissance: _________________________
Jour
Mois
Année
Conditions Médicales: __________________________________________________________________
Allergies: _____________________________________________________________________________
Club : ________________________________________________________________________________
Niveau : ______________________________________________________________________________
Position : _____________________________________________________________________________
Information - Parent__________________________________________________________________
Nom: ________________________________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________________________
No.
Rue
Ville
Province: ___________________________________ Code Postale: _____________________________
No. De Téléphone: (____)_________________________
Autre No. : (____)______________________
Courriel: _____________________________________________________________________________
Nom de Conjoint: ______________________________________________________________________
No. De Tél. (si différent): (____)________________________
Courriel: _____________________________________________________________________________
Choix de Programme / Semaines____________________________________________________
Élite
Récréatif
Gardien de But
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S1 (27/06/2016)
S2 (04/07/2016)
S3 (11/07/2016)
S4 (18/07/2016)
S5 (25/07/2016)
S6 (01/08/2016)
S7 (08/08/2016)
S8 (15/08/2016)
Prix par semaine / Paiement_____________________________________
Avant 1ier avril
Après 1ier avril
Élite / Gardien
Une semaine
2 semaines
3 semaines
4 semaines
5 semaines +
$225.00
$416.25
$585.00
$731.25
Contactez-nous
$240.00
$445.00
$625.00
$780.00
Contactez-nous
Récréatif
Une semaine
2 semaines
3 semaines
4 semaines
5 semaines +
Montant dû
$150.00
$277.50
$390.00
$487.50
Contactez-nous
___
$165.00
$305.25
$430.00
$536.25
Contactez-nous
$
Comment payer :
Inclure ce formulaire signé, avec le montant dû
(en chèque ou comptant) dans une enveloppe
scellée.
Les chèques sont payables à A.S.M.L
Vous pouvez les envoyer par la poste:
A.S.M.L.
Via Soccer Camp d’été
CP 37327 – CSP Auteuil
Laval, QC, H7H 3C2
*Pas d’argent en comptant par poste
Ou en personne durant les heures
d’ouvertures:
Centre Communautaire d´Auteuil
6200 boulevard des Laurentides, Local 109
Laval
J’accepte les frais d’inscription annoncés, dans ce document, pour une ou plusieurs semaines de Camp Via Soccer.
Je comprends qu’il n’y aura aucun remboursement après le 1ier juin.
Je comprends que Via Soccer, son staff et ses employés ne seront pas responsable pour toutes blessures qui pourront arriver
durant les entrainements ou les matchs.
J’autorise Via Soccer à prendre des photos du camp pour leur site web ou pour des publicités
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Signature
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Date de Signature