Evaluation A.M.I.SOIN Ulcre de jambe

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FICHE D’EVALUATION- SET A.M.I.SOIN® ULCERE DE JAMBE
Nom- IDE : ___________________________________
Adresse : ____________________________________
Code postal / Ville : _____________________________
Initiales du patient :
Age du patient :
Sexe: H / F
EVALUATION INITIALE DE LA PLAIE
Date de début de la prise en charge :
Type de plaie
Utilisation de compression
Douleur liée à la plaie
Ulcère de jambe veineux
Oui
Aucune
Ulcère de jambe mixte
Non
Légère
Ulcère de jambe artériel
Modérée
Pourquoi --------------------
Importante
--------------------------------Exsudat
Présence d’oedème
Minime
Oui
Modéré
Non
Important
Dimension de la plaie
Longueur :
cm x Largeur :
cm
EVALUATION FINALE DE LA PLAIE
Date de fin :
Durée de suivi :
Etat de la plaie
Guérison
Amélioration importante
semaine(s)
Douleur liée à la plaie
Sans changement
Aggravation
Aucune
Importante
Modérée
Sévère
Légère amélioration
APPRECIATION GLOBALE DU SET
Excellent
Présentation du set
Facilité d’utilisation
Qualité des produits
Appréciation globale
Document réservé à l'usage de l'évaluation des sets A.M.I. SOIN®
Bon
Moyen
Mauvais
------ X -----

------ X -----

Guérison
Amélioration importante
Légère amélioration
Sana changement
Aggravation
Argent
2 = Non
Bonne observance
1 = Oui
2 = Non
Bonne tolérance
1 = Oui
2 = Non
Protocole identique
1 = Oui
2 = Non
1 = Oui
Hydrogel
1 = Oui
2 = Non
Document réservé à l'usage de l'évaluation des sets A.M.I. SOIN®
Plaie importante
Infection
Détersion
Evaluation de la
compression utilisée
Produits
additionnels
Etat de la plaie
--- / --- / ---
--- / --- / --Taille de la plaie
Semaine 2
Semaine 1

------ X -----
--- / --- / ---
Semaine 3
EVOLUTION DE LA PLAIE - SET A.M.I.SOIN® ULCERE DE JAMBE

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Semaine 4

------ X -----
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Semaine 5

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Semaine 6