Cotisation assurance maladie / CSG / CRDS

C A I S S E
N A T I O N A L E
D ’ A S S U R A N C E
75951 PARIS
V I E I L L E S S E
Annexe 4 b
CEDEX 19
Tél. 01 55 45 50 00
ZQ/R
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Cotisation assurance maladie / CSG / CRDS - Attestation départ de France
Madame, Monsieur,
Veuillez compléter l’attestation au dos de cet imprimé et nous la renvoyer avant le
En effet, vous avez quitté la France. Nous devons donc vérifier votre situation au regard des prélèvements
sociaux.
Sans réponse, nous prélèverons ou continuerons à prélever sur votre retraite la contribution sociale
généralisée et la contribution pour le remboursement de la dette sociale.
Votre correspondant,
VOIR AU DOS
12/2001 - Réf. 30655 b
Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Vous avez quitté la France. Nous devons déterminer si la cotisation d’assurance maladie ou si la contribution
sociale généralisée et la contribution pour le remboursement de la dette sociale sont à prélever sur votre
retraite.
C’est pourquoi nous vous demandons de compléter et de nous renvoyer cette attestation avant la date
indiquée en première page.
ATTENTION : si vous ne répondez pas, nous prélèverons ou continuerons à prélever, sur votre retraite,
la contribution sociale généralisée et la contribution pour le remboursement de la dette sociale.
AT T E S TAT I O N
Cochez la case correspondant à votre situation
1 - ■ Je déclare mes revenus à l’administration fiscale de mon pays de résidence.
2 - ■ Je déclare mes revenus à l’administration fiscale française. Je joins la photocopie de mon
dernier avis d’impôt sur le revenu.
3 - ■ Mes frais médicaux et pharmaceutiques sont pris en charge par un organisme de
Sécurité sociale étranger
OUI
■
NON
■
Si vous répondez OUI :
Nom et adresse de cet organisme
Cachet de l’organisme
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et je m’engage à vous faire
connaître tout changement intervenant dans ma situation fiscale et au regard de l’assurance maladie.
Fait le
..........................................................
Signature :
La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données que nous enregistrons à
partir de vos réponses.
La loi rend passible d’amende et d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(articles L. 377-1 du code de la sécurité sociale, 313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal).