Présentée et soutenue publiquement le :

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Présentée et soutenue publiquement le :
UNIVERSITÉ PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
*********************
ANNEE 2006
N°
THÈSE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE
Discipline : Génétique Médicale
------------------
Présentée et soutenue publiquement le :
à
----------------Par Boris KEREN
Né le 9 octobre 1977 à Paris XIIème
-----------------
TITRE : SYNDROME DE NOONAN ET MUTATIONS DU GENE PTPN11 :
CORRELATIONS GENOTYPE-PHENOTYPE
PRESIDENT DE THESE : Professeur
LE CONSERVATEUR DE LA
Jacques ELION
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE :
DIRECTEUR DE THESE : Professeur
Alain VERLOES
Signature du Président de thèse
Cachet de la bibliothèque universitaire :
2
Je remercie Alain Verloes et Hélène Cavé pour m’avoir fait confiance et dirigé lors de
ce travail.
°
Je remercie Yves Sznajer, Sabrina Perreira et Corinne Alberti pour leur aide
précieuse sur les parties cliniques, moléculaires et statisitiques.
°
Je remercie également Clarisse Baumann, Caroline Nava et Alice Hadchouel pour
leur aide.
°
Je remercie le professeur Élion pour m’avoir accueilli dans son unité et avoir accepté
de présider le jury de cette thèse
°
Je remercie également les membres du jury pour avoir accepté de participer
°
Je remercie ma famille et mes amis pour leur soutien permanent.
Merci
3
Sommaire
Le syndrome de Noonan…………………………………………………………….. 4
Historique………………………………………………………………………... 4
Phénotype……………………………………………………………………….. 6
Le gène PTPN11……………………………………………………………….. 8
La protéine SHP2………………………………………………………………..9
Les mutations de PTPN11…………………………………………………….. 10
Relation génotype-phénotype…………………………………………………. 12
Effet des mutations de PTPN11 au niveau somatique……………………... 13
Modèle animal…………………………………………………………………... 13
Autre gène impliqué dans le syndrome de Noonan………………………… 14
Conseil génétique………………………………………………………………. 15
Diagnostics différentiels du syndrome de Noonan………………………….. 15
Objectifs de l’étude…………………………………………………………………… 19
Matériels et méthodes………………………………………………………………... 20
Résultats………………………………………………………………………………... 22
Analyse des mutations de PTPN11………………………………………….. 22
Corrélations génotype-phénotype…………………………………………….. 24
Grossesse……………………………………………………………….. 24
Accouchement…………………………………………………………... 25
Petite enfance…………………………………………………………… 27
Croissance………………………………………………………………. 27
Dysmorphie……………………………………………………………… 29
Système lymphatique…………………………………………………... 31
Anomalies génitales……………………………………………………. 31
Cardiopathies……………………………………………………………. 32
Autres anomalies et malformations…………………………………… 33
Anomalies dermatologiques…………………………………………… 34
Anomalies hématologiques……………………………………………. 34
Développement et signes neurologiques…………………………….. 35
Etude du phénotype morphologique et corrélation avec le génotype…….. 37
Discussion……………………………………………………………………………… 39
Conclusion et perspectives………………………………………………………… 43
Bibliographie
…………………………………………………………………… 45
Appendice 1 : Amorces utilisées pour l’amplification de PTPN11………………… 52
Appendice 2 : Liste des mutations de PTPN11 retrouvées pour le
Syndrome de Noonan dans cette étude et dans la littérature……………………. 53
4
Le syndrome de Noonan
« Among those left » d’Yvan Le
Lorraine Albright (1929)
Le Syndrome de Noonan [MIM #163950] (SN) est une affection d’origine
génétique associant dysmorphie, retard de croissance, retard mental et syndrome
polymalformatif. Le mode de transmission est autosomique dominant. La fréquence
estimée est de 1/2500 à 1/1000 naissances (53). Il existe une hétérogénéité
génétique, un peu moins de la moitié des patients étant porteurs d’une mutation dans
le gène PTPN11 et environ 5% dans le gène KRAS.
Historique
Le premier patient publié suspect de SN est un patient décrit par Koblinsky en
1883 (32).
Ullrich en 1930 décrivit une série de plusieurs patients, garçons et filles qui
présentaient un retard de croissance et un pterygium colli (74). Indépendamment,
5
Turner en 1938 décrivit une fille présentant les mêmes symptômes ainsi qu’une
absence de développement des caractères sexuels secondaires (72). Ce syndrome
fut appelé Syndrome de Bonnevie-Ullrich. En 1959, les progrès de la cytogénétique
permirent de démontrer que parmi les patientes atteintes de ce syndrome, certaines
étaient porteuses d’une aneuploïdie : 45,X. La maladie fut renommée Syndrome de
Turner. Il apparaissait néanmoins que certaines filles avaient un caryotype normal et
qu’Ullrich avait initialement décrit des garçons atteints de ce syndrome (74).
En 1962 à la Midwest Society of Pediatric Research, Noonan et Ehmke
décrivirent une série de 9 patients, garçons et filles, présentant une sténose
valvulaire pulmonaire et des traits caractéristiques du Syndrome de Turner. Le terme
« Syndrome de Noonan » fut utilisé pour la première fois par Opitz en 1965 pour un
patient présentant ce phénotype.
En 1968, Noonan publia une série de 19 patients présentant des particularités
morphologiques communes et une malformation cardiaque (51). Parmi eux 17
étaient porteurs d’une sténose valvulaire pulmonaire et deux d’un canal artériel
persistant. Les traits morphologiques étaient proches de ceux rencontrés dans le
Syndrome de Turner, lié à l’aneuploïdie 45,X : lymphoedème des mains et des pieds
en période néonatale, petite taille, anomalie du sternum, cou court, implantation
basse des cheveux, testicules hauts chez les garçons et dysmorphie évocatrice
(hypertélorisme, fentes palpébrales antimongoloïdes, oreilles basse implantées en
rotation postérieure). Le caryotype était normal et les deux sexes étaient atteints.
Le SN fut inclus en 1972 dans la référence Mendelian inheritance in Man
(MIM) de Victor McKusick.
La description est par la suite complétée : grande variabilité des symptômes,
ptosis asymétrique, déficit partiel en facteur XI. Un chevauchement phénotypique
avec d’autres syndromes polymalformatif comme le syndrome de Watson
(neurofibromatose et sténose valvulaire pulmonaire), le syndrome LEOPARD est
également noté (Opitz et al. 1985, 2), le syndrome cardio-facio-cutané et le
Syndrome de Costello (41).
Le locus majeur (NS1) et le gène responsable, PTPN11 sont identifiés
respectivement par Jamieson et al. en 1994 (28) et par Tartaglia et al en 2001 (65).
40% des patients sont concernés.
En 2006, Schubbert et al. découvrent un second gène responsable de SN :
KRAS, impliqué chez moins de 5% des patients (62).
6
Le forgeron peint par Yvan Le Lorraine Albright dans la toile « Among those
left » (qui illustre ce manuscrit) pourrait en être la première illustration artistique (18)
Phénotype
Le diagnostic du SN est avant tout un diagnostic clinique. Le phénotype est
très variable d’un patient à l’autre, aucun signe n’étant constant.
La période anténatale peut être silencieuse. Une clarté nucale, un hygroma
ainsi qu’un hydramnios peuvent être présent.
Les paramètres de naissance sont le plus souvent normaux. Un excès de
peau nucale peut être présent ainsi qu’un lymphoedème des mains et des pieds. La
période néonatale est le plus souvent marquée par des troubles de l’alimentation qui
disparaitront après quelques mois. Une hépatosplénomégalie est également souvent
notée (60) et peut être un signe de myélodysplasie.
Le syndrome dysmorphique est d’abord discret puis s’accentue pendant
l’enfance. Il est caractérisé par un visage triangulaire, un front haut et large, un
épicanthus, un ptosis asymétrique, un hypertélorisme, des fentes palpébrales
orientées en bas et en dehors, un nez avec une racine déprimée et une pointe
bulbeuse, des oreilles bas implantées, en rotation postérieure avec un hélix épais, un
philtrum profond, un micrognathisme. Le palais est ogival, les dents souvent malimplantées, pouvant provoquer une malocclusion. Avec l’âge, le visage devient plus
triangulaire et la dysmorphie peut devenir plus discrète (1).
Patients d’âge différents atteints de syndrome de Noonan
7
Les cheveux sont souvent bouclés et bas
implantés. Le cou est court avec un pterygium colli.
Au niveau thoracique, le sternum est déformé
(pectus carinatum en haut et excavatum en bas), le
thorax est large et les mamelons écartés. D’autres
déformations
scoliose,
squelettiques
cubitus
valgus.
sont
Une
fréquentes :
hyperlaxité
ligamentaire est aussi souvent notée.
Il existe un retard de croissance post-natal
modéré inconstant (50% des patients adultes ont
une taille dans les limites de la normale) (52), sans
microcéphalie associée, avec un retard d’âge
osseux. La puberté peut également être retardée
Pectus excavatum chez un
patient porteur de syndrome de
Noonan
(60).
L’atteinte viscérale la plus fréquente et la plus sévère est l’atteinte cardiaque
touchant 50 à 80% des patients (3). La malformation classique est la sténose
valvulaire pulmonaire (40% des patients), suivie du canal atrio-ventriculaire (15%),
de la cardiomyopathie hypertrophique (10%), de la coarctation aortique (9%), de la
communication inter auriculaire (9%), de l’insuffisance mitrale (6%), de la tétralogie
de Fallot (4%), de la communication inter ventriculaire et du canal artériel persistant
(46).
Au niveau génito-urinaire, l’anomalie la plus fréquemment retrouvée est une
cryptorchidie (60 à 80% des garçons), pouvant entraîner une stérilité si elle n’est pas
traitée. Par ailleurs diverses malformations du rein et des voies urinaires sont
présentes chez 10% des patients (24).
Des troubles de la coagulation peuvent être présent (environ 50% des
patients). L’anomalie la plus classique est un déficit en facteur XI. Mais une
thrombocytopénie, un défaut d’agrégation plaquettaire, un déficit en facteur VII, IX, et
XII peuvent aussi être retrouvés (8, 60).
Le déficit intellectuel est inconstant et de sévérité variable. Le QI moyen est
d’environ 88 (75). Environ 25% des patients ont des difficultés scolaires (37). Des
difficultés d’’articulation sont présentes chez 72% des patients (3). Le trouble
neurosensoriel le plus fréquent est une surdité de perception.
8
Des
problèmes
ophtalmologiques
(strabisme,
myopie,
hypermétropie,
astigmatisme) sont présent chez près de 9 patients sur 10 (35).
Des anomalies lymphatiques variables et inconstantes ont été décrites chez
les patients atteints de SN : la plus fréquente est un lymphoedème des extrémités.
Plus rarement sont retrouvées des lymphangiectasies viscérales (47).
Des myélopathies à type de leucémie myélomonocytaire juvénile ont été
rapportées chez environ 1% des SN (5, 16, 23). Dans la grande majorité des cas,
cette myéloproliferation régresse spontanément.
A noter l’existence d’une forme clinique particulière associant phénotype de
SN et lésions à cellules géantes siégeant au niveau des os (le plus souvent au
niveau de la mâchoire) ou des tissus mous (17). Cette entité est appelée syndrome
Noonan-like/multiple giant cell lesion.
Le gène PTPN11
PTPN11 (protein tyrosine phosphatase non-receptor type 11), localisé en
12q24.13 est le principal gène responsable du syndrome de Noonan.
La région responsable (locus NS1) a été identifiée par analyse de liaison à
partir d’une famille Néerlandaise et d’une famille Belge (28, 39). Ces premières
études ont également démontrées l’hétérogénéité génétique du SN, certaines
familles n’étant pas liées à ce locus.
En 2001, Tartaglia et al. mettent en évidence des mutations faux sens dans le
gène PTPN11 situé dans le locus NS1 chez des patients atteints (65).
Les séries de patients atteints ont montré un taux de mutation allant de 33% à
60% (34, 46, 48, 66, 77 et 78).
Au niveau génomique, PTPN11 s’étend sur 91 kb, et est formé de 16 exons.
L’exon 16 est le plus étendu et n’est pas traduit. Le transcrit est composé de 6282 bp
et code pour la protéine SHP2.
9
1
2
3
4
5
6
7 8
9
10
11
12 13
14 15
16
PTPN-11
3’
5’
SHP-2
NH2
N-SH2
C-SH2
PTP
COOH
Représentation de l’enchaînement des exons et des introns de PTPN11, avec
leurs domaines protéiques correspondant au niveau de SHP2
La protéine SHP2
PTPN11 code pour SHP2 (SH2 domain containing protein), protéine de 593
résidus de la petite famille des tyrosines phosphatases contenant des domaines
SH2, qui ont pour fonction la transduction de messages intracellulaires. SHP2 est
exprimé de façon ubiquitaire et joue un rôle important lors du développement
embryonnaire, lors de la phase initiale de la gastrulation (58), de la formation des
membres (59), de l’hématopoïèse (54), de la formation des valves cardiaques semi
lunaires (13).
La structure de la protéine est composée de deux domaines SH2 en position
amino-terminale (N-SH2 et C-SH2), d’un domaine catalytique (PTP), et d’une queue
carboxy-terminale riche en proline contenant deux sites de phosphorylation de
tyrosine. Les études cristallographiques montrent une interaction physique entre les
domaines N-SH2 et PTP ce qui permet la liaison aux cibles contenant les
phosphotyrosines. Une fois cette liaison effectuée, le domaine N-SH2 effectuerait un
changement conformationnel mettant fin à l’interaction avec le domaine PTP et
permettant la libération du site catalytique (26). Les domaines SH2 sont connus pour
se lier aux récepteurs membranaires de type tyrosine kinase, spécifiques de certains
facteurs de croissance.
10
Conformation basale
Conformation activée
A l’état basal le domaine N-SH2 masque le site catalytique et SHP2 est inactif. Il existe 2
mécanisme d’activation (49)
(i)
une protéine activatrice se lie aux domaines SH2 par l’intermédiaire de ses résidus
phosphotyrosyl. Le site catalytique est libéré et SHP2 peut déphosphoryler son
substrat.
(ii)
Les deux tyrosines du domaine C-terminal sont phosphorylées et se lient aux
domaines SH2. Le site catalytique est libéré et SHP2 peut déphosphoryler son
substrat.
Le rôle précis de SHP2 est encore mal compris. Il joue un rôle de régulation
dans les voies de transduction du signal intracellulaire : activation de la voie
RAS/MAPK induite par les intégrines et les facteurs de croissance EGF (dont
l’activation du recepteur EGFR est necessaire au developpement des valves semilunaires), IGF1, PDGF, FGF (13, 49, 63), activation des kinases de la famille Src
(Zhang et al. 2004) jouant un rôle dans la motilité et l’adhésion cellulaire, inhibition de
la voie JAK/STAT induite par les cytokines (14) et régulation de la concentration du
Calcium intracellulaire permettant l’activation de la voie calcineurine/NFAT
nécessaire au développement cardiaque après stimulation par FGF et PDGF (73).
Les mutations de PTPN11
Les mutations de PTPN11 responsables de SN sont des substitutions
nucléotidiques de type faux sens. 76 mutations différentes ont été décrites (70). Elles
surviennent dans plus de 95% des cas dans les exons 3, 7, 8 et 13. La mutation
c.A922G responsable de la substitution amino-acidique p.N308D est la plus
fréquente des mutations (20%). Ces mutations ne sont pas réparties de façon
11
homogène le long du gène mais sont le plus souvent située au niveau des domaines
N-SH2 ou PTP, en particulier au niveau des résidus directement impliqués dans
l’interaction de ces domaines. Une mutation du résidu D106, A317C, situé au niveau
de la liaison entre les domaines N-SH2 et C-SH2, altérerait la flexibilité du domaine
N-SH2 et empêcherait en conséquence l’interaction avec le domaine PTP (66).
Une mutation ne correspondant pas à une substitution nucléotidique mais à
une délétion de 3 nucléotides, sans changement de phase : 179-181delGTG a été
décrite chez un enfant présentant un phénotype sévère (76).
Ces mutations ont un effet activateur sur SHP2. Au niveau basal, les
domaines PTP et N-SH2 interagissent l’un avec l’autre et la fonction catalytique est
inhibée. Les mutations impliquées dans le SN provoquent la perte de cette
interaction et donc un maintien de la forme activée et par conséquent une
augmentation de l’activité phosphatase. (65).
Structure tridimensionnelle de SHP2
dans sa conformation basale (vert : NSH2, cyan : C-SH2, rose : PTP) et
localisation des résidus mutés dans le
syndrome de Noonan (chaîne latérale
colorée), en grande majorité au
niveau de la zone d’interaction entre
N-SH2 et PTP.
La majorité des cas de SN sont sporadiques (>80%), donc dus à des
néomutations. En 2004 Tartaglia et al. ont démontré dans une série de 14 patients
que toutes les néomutations apparaissaient sur l’allèle paternel (68). Par ailleurs,
l’âge paternel était significativement plus élevé que dans la population générale.
12
Relation génotype-phénotype
Plusieurs études ont été réalisées afin de mettre en évidence des différences
phénotypiques entre les patients mutés dans le gène PTPN11 et les patients non
mutés. Aucun signe n’apparait comme spécifique ni chez les patients mutés, ni chez
les patients non mutés.
La sténose valvulaire semble être le signe le plus corrélé à la présence de
mutation du gène PTPN11. 3 études ont montré une différence de prévalence
significative entre le groupe patients mutés et le groupe des patients non mutés pour
ce symptôme (57, 66, 78). D’autres signes ont été rapportés comme plus fréquent
chez les patients mutés : dysmorphie typique, hématomes fréquents (78), petite taille
(57, 78). La cardiomyopathie hypertrophique semble à l’inverse plus souvent
retrouvée chez les patients non mutés (57, 66).
Récemment plusieurs études ont comparé le résultat du traitement par
hormone de croissance entre les patients mutés et les patients non mutés. Les
patients non mutés semblent mieux répondre au traitement et leur taux d’IGF1
augmente significativement plus que chez les patients mutés (10, 22, 42). Il existe
donc une résistance partielle au traitement par GH chez les patients mutés.
Par ailleurs, une étude (66) suggère que les patients SN ayant la mutation
c.A922G ne présenteraient pas le déficit intellectuel du SN. Cette donnée n’a pas été
confirmée dans 2 postérieures (30, 57)
Effet des mutations de PTPN11 au niveau somatique
Plusieurs cas de syndromes myéloprolifératifs en particulier de leucémie
myélomonocytaire juvénile (JMML) ont été décrits chez des patients atteints de SN
(5, 23, 16) et par ailleurs, des mutations somatiques de gènes impliqués dans la voie
RAS (NF1, KRAS, NRAS) sont retrouvées dans 40% des JMML. Des mutations de
PTPN11 ont donc été recherchées chez des patients atteints de SN et de syndrome
myéloprolifératifs. Tous les patients testés portaient une mutation de PTPN11 (67).
A partir de ces données des mutations ont également été recherchées chez
des enfants atteints de syndrome myéloprolifératif sans SN. Environ 34% des JMML,
10% des myélodysplasies et 10% des leucémies aiguës myéloblastiques étaient
porteurs d’une mutation somatique de PTPN11 (43, 67).
13
Des mutations de PTPN11 ont également été retrouvées dans 6% des
leucémies aiguës lymphoblastiques touchant la lignée B, mais jamais la lignée T (69)
Comme dans le SN, les mutations sont faux sens et de type gain de fonction
et conduisent à une hyperactivation permanente de la voie RAS/MAPK.
Les syndromes myéloprolifératifs de l’adulte semblent par contre moins liés à
des mutations de PTPN11. Environ 10% des leucémies myélomonocytaires
chroniques sont porteurs de mutations de PTPN11 (43). Les autres syndromes
myéloprolifératifs de l’adulte sont très rarement porteurs de mutation de PTPN11 (29,
44).
Des mutations de PTPN11 ont également été retrouvées de façon rare dans
des tumeurs solides : mélanomes (1/10), neuroblastomes (3/89), adénocarcinomes
pulmonaires (3/183), adénocarcinomes du colon (1/196) (6), rhabdomyosarcomes
(1/37) (15).
Modèle animal
Une souris portant la mutation D61G a été générée par recombinaison par
Araki et al. en 2004.
A l’état homozygote, cette mutation est létale à l’état embryonnaire. L’activité
de SHP2 est multipliée par 7. Les embryons apparaissent œdémateux et
hémorragiques à E13,5. A l’Histologie sont retrouvés une nécrose hépatique, et
différents types de cardiopathie sévère avec amincissement du myocarde.
A l’état hétérozygote, la mutation provoque des malformations cardiaques
(CIV, ventricule droit à double issue, insuffisance mitrale). Le myocarde apparait
normal. La taille est diminuée avec respect des proportions. Le dosage de l’IGF1 est
normal. Une dysmorphie est notée: hypertélorisme, museau élargi. A 5 mois, les
souris développent un syndrome myéloprolifératif bien toléré. L’activité de SHP2 est
multipliée par 3. Surant l’embryongenèse, une hyperactivité de Erk est notée
essentiellement au niveau de la face et des membres.
14
Modèle animal : petite taille et dysmorphie chez les souris mutées (Araki et al.
2004)
Autre gène impliqué dans le syndrome de Noonan
Récemment, des mutations ont été retrouvées dans le gène KRAS localisé en
12p12.1 ( locus NS3) chez des patients atteints de SN (62). L’implication de ce gène
concerne moins de 5% des patients atteints de SN sans mutations de PTPN11.
Cliniquement, les patients semblent plus sévèrement atteints que les patients mutés
dans PTPN11 : difficultés d’alimentation sévères dans la période néonatale, retard
de croissance sévère, retard psychomoteur constant (12). A noter que KRAS est
également impliqué dans le syndrome cardio-facio-cutané et, comme PTPN11, dans
les leucémies myélomonocytaires juvéniles, les leucémies aiguës myéloblastiques et
des cancers solides (poumon, sein, vessie, pancréas, estomac). KRAS est un
oncogène qui est lié au GTP dans sa forme active et au GDP dans sa forme inactive
Il existe probablement au moins un autre gène responsable de SN, puisqu’à
l’heure actuelle, aucune mutation causale n’est retrouvée chez plus de la moitié des
patients.
Conseil Génétique
Le SN se transmet selon le mode autosomique dominant, c’est à dire qu’un
patient atteint a une chance 2 de transmettre la maladie à chacun de ses enfants. La
majorité des cas (>80%) sont sporadiques, c’est à dire qu’aucun des deux parents
n’est atteint (61). La pénétrance est considérée comme complète (un seul cas de
patient muté, sans le phénotype a été décrit par Tartaglia et al. en 2002 (66)). Le
15
risque de récidive après un premier enfant atteint de SN chez des parents non
atteints est donc faible même s’il existe un risque théorique de mosaïque germinale
(aucun cas décrit).
En théorie, un patient atteint du SN a autant de chance de transmettre
l’affection quelque soit le sexe de ses enfants. Mais il existe un biais chez les
patients portant une mutation de PTPN11, leurs enfants de sexe masculin reçoivent
plus souvent l’allèle muté que l’allèle sauvage (69).
Le diagnostic prénatal est disponible si une mutation a été retrouvée chez le
cas index dans PTPN11 ou KRAS.
Diagnostics différentiels du syndrome de Noonan
Il existe plusieurs syndromes proches phénotypiquement du SN, qui peuvent
poser problème lors du diagnostic clinique des formes atypiques. A noter qu’excepté
le syndrome de Turner, ces syndromes apparentés sont liés à des mutations de
gènes codant pour des protéines impliqués dans la voie RAS/MAPK comme
PTPN11.
-
Le syndrome de Turner : la morphologie est proche de celle du SN :
petite taille, cou court, pterygium colli, œdème des extrémités, dysmorphie
(hypertélorisme, fentes palpébrales en bas et en dehors). A la différence du SN,
seules les filles sont atteintes, le retard de croissance est à début anténatal et il
existe une stérilité par dysgénésie gonadique. Les cardiopathies du syndrome de
Turner sont différentes (anomalies de l’arc aortique, pas de cardiomyopathie). Le
diagnostic est posé par l’étude des chromosomes montrant une monosomie totale ou
partielle de l’X, homogène ou en mosaïque.
-
Le syndrome LEOPARD [MIM #151100] est un acronyme : Lentigines
multiples, anomalies Electrocardiographiques, hypertélorisme Oculaire, sténose
valvulaire Pulmonaire, Anomalie génitale, Retard de croissance, surdité (Deafness).
La présentation est souvent plus discrète dans les SN typiques à la fois sur le plan
de la dysmorphie, du retard intellectuel et du retard de croissance. Le syndrome se
différencie par les signes dermatologiques : nombreuses tâches cafés au lait dès la
16
petite enfance, puis apparition de lentigines très nombreuses, habituellement >100, à
partir de l’âge de 5 ans. Ce syndrome est également lié à des mutations du gène
PTPN11 (40) mais semble beaucoup plus homogène génétiquement, plus de 99%
des patients décrits étant mutés (20, 31, 57). Contrairement au SN, les mutations
semblent dominantes négatives et non activatrices (33, 71). Aucune hypothèse
physiopathologique, à l’heure actuelle, ne permet d’expliquer la ressemblance entre
les 2 pathologies, alors que les effets enzymatiques apparents sont inverses.
Lentigines et tâche café
au lait chez un patient
atteint
de
syndrome
LEOPARD
(Keren et al. 2004)
-
Le syndrome Noonan-Neurofibromatose [MIM#601321], associe des
signes de SN : dysmorphie, petite taille, cardiopathie (sténose valvulaire pulmonaire),
à des signes de Neurofibromatose : tâches café au lait, neurofibromes cutanés et
viscéraux, nodules de Lisch détectables à la lampe à fente. Le gène responsable est
NF1, comme dans la fibromatose de type 1 (11). Une mutation est retrouvée chez
plus de 90% des patients (19). Le syndrome de Watson est une autre forme
particulière de neurofibromatose, associée à une sténose pulmonaire. Là encore, le
gène NF1 est impliqué.
Patient atteint de
syndrome de NoonanNeurofibromatose
(De Luca et al. 2005)
17
-
Le syndrome cardio-facio-cutané [MIM #115150], peut être confondu
avec le SN dans la petite enfance du fait d’une dysmorphie assez proche, de
cardiopathies fréquentes et comparables, et de difficultés alimentaires. Avec l’âge,
les symptômes apparaissent beaucoup plus sévères, la dysmorphie est plus
marquée, le retard mental est constant, de modéré à sévère. Il existe des troubles
importants des phanères : dermatite atopique sévère, ichtyose, hyperkératose,
cheveux rares, bouclés et cassants, sourcils rares. Plusieurs gènes sont impliqués :
BRAF et KRAS respectivement pour 40 et 5% des patients (50), MEK1 et MEK2
respectivement chez 10 et 5% des patients (56).
Patient atteint de
syndrome cardio-faciocutané
(Roberts et al. 2005)
-
Le syndrome de Costello [MIM #218040] peut être confondu avec le SN
dans les premiers mois de vie du fait de la dysmorphie et de la cardiopathie (le plus
souvent
cardiomyopathie
hypertrophique).
Les
enfants
naissent
souvent
macrosomes avec une macrocéphalie. Les difficultés d’alimentations sont beaucoup
plus sévères que dans le SN et peuvent se prolonger après la première année de
vie. Avec l’âge, la dysmorphie s’aggrave ainsi que le retard de croissance. Les
signes les plus caractéristiques sont un excès de peau au niveau des paumes et des
plantes et une papillomatose qui apparait tardivement dans l’enfance. Ces patients
ont un risque important de rhabdomyosarcome (30%) et d’autres cancers. Le seul
gène responsable connu est HRAS (Aoki et al. 2005), muté chez 85% des patients
atteints de syndrome de Costello (21, 25)
Patiente atteint de
syndrome de Costello
(4)
18
Maladies génétiques liées à la voie Ras
Récepteur
tyrosine kinase
KRAS
Récepteur
de l’insuline
HRAS
KRAS
GDP
GDP
HRAS
GTP
GTP
NF1
Sos
Grb2
?
BRAF
BRAF
SHP2
RalGDS
IRS
?
PI3K
MEK
?
ERK
p90RSK
gènes cibles
Syndrome de Noonan : SHP2 et KRAS
Syndrome LEOPARD : SHP2
Syndrome Noonan-Neurobibromatose : NF1
Syndrome cardio-facio-cutané : BRAF, KRAS, MEK1, MEK2
Syndrome de Costello : HRAS
(D’après Bentires-Alj et al. 2006)
19
Objectifs de l’étude
Ce travail a pour objectif de pouvoir mieux évaluer le rapport génotype
phénotype sur une grande série de patients pour lesquels une étude moléculaire de
PTPN11 a été demandée afin de faire le diagnostic de syndrome de Noonan.
Dans un premier temps, une recherche de mutation de PTPN11 a été réalisée
chez des patients adressés pour SN. Leur fréquence, leur type et leur répartition le
long du gène ont été étudiés. Ces résultats ont été comparés aux données de la
littérature.
Les données cliniques de chaque patient ont par ailleurs été recueillies auprès
du clinicien qui les a examinés afin d ‘étudier leur phénotype et de pouvoir établir une
corrélation avec le génotype.
Enfin, une attention plus particulière a été portée sur l’étude de photographies
des patients dans le but d’évaluer la correspondance entre l’impression
morphologique globale du patient et la présence de mutation sur le gène PTPN11.
20
Matériel et méthodes
Les échantillons (sang ou ADN extrait) de 875 cas index de SN ont été
adressés avec le consentement des patients ou de leurs parents par des médecins
spécialisés en génétique clinique pour suspicion clinique de SN. Le gène PTPN11 a
été séquencé en double sens chez tous les patients avec le kit Big Dye Terminator
v1.1 (Applied Biosystem®) au niveau des exons 2, 3, 4, 7, 8, 12, 13 et 14 dans
lesquelles de 99% des mutations sont décrites. Les réactions de séquence ont été
lues sur un séquenceur ABI 3100 Genetic Analyzer (Applied Biosystem®) et
analysées en utilisant le logiciel Seqscape v2 (Applied Biosystem®).
Parmi ces patients, 70 ont été séquencés sur l’ensemble de la séquence
codante de PTPN11, c’est à dire également sur les exons 1, 5, 6, 9, 10, 11 et 15, afin
d’évaluer le risque de mutation sur ces exons plus rarement impliqués.
L’ensemble de ces analyses moléculaires ont été effectuées dans l’Unité de
Génétique Moléculaire et de Biochimie du Département de Génétique de l’Hôpital
Robert-Debré à Paris.
Les données cliniques ont été recueillies auprès des cliniciens chez 272
patients sous la forme d’un questionnaire qui comportait les items suivants :
-
sexe du patient
-
âge au moment de l’examen
-
déroulement de la grossesse : présence d’un hydramnios, d’une clarté
nucale à l’échographie
-
accouchement : terme, mode (voie basse ou césarienne) et score
d’Apgar à 1 et 5 mn, taille, poids et périmètre crânien à la naissance
-
période
néonatale :
difficultés
alimentaires,
hépatomégalie
et
splénomégalie
-
croissance : taille à 2, 5, 10 ans et au moment de l’examen, âge
osseux, retardé ou pas, poids et périmètre crânien.
-
dysmorphie : visage triangulaire, hypertélorisme, fentes palpébrales
orientées en bas et en dehors, ptosis, rotation postérieure des oreilles, implantation
basse des oreilles, hélix épais, palais ogival, micrognathie, philtrum profond, arc de
cupidon marqué, malimplantation des dents, excès de peau nucale, pterygium colli.
21
-
problèmes lymphatiques : lymphoedème généralisé, œdèmes des
extrémités et épanchements.
-
anomalies génitales : cryptorchidie chez les garçons, retard pubertaire
-
cardiopathies : sténose valvulaire pulmonaire, insuffisance mitrale,
communication interauriculaire, sténose de l’artère pulmonaire, sténose valvulaire
aortique,
communication
ventriculaire,
hypertrophie
interventriculaire,
septale
coarctation
isolée,
aortique,
cardiomyopathie
canal
atrio-
hypertrophique,
cardiomyopathie restrictive, anomalies à l’ECG.
-
anomalies
dermatologiques :
naevi,
kératose
palmaire,
cheveux
(bouclés et/ou épars)
-
autres anomalies morphologiques ou malformations : hyperlaxité des
mains, scoliose, pieds bots, malformation des doigts, fetal pads, malformation du
sternum (excavatum ou carinatum), malformation rénale
-
hématomes fréquents
-
développement psychomoteur et troubles neurologiques : âge de
l’acquisition de position assise, de la marche, des premiers mots, de la propreté
nocturne et diurne, suivi psychomoteur, scolarité, orthophonie, psychothérapie,
épilepsie, surdité, strabisme (divergent ou convergent), anomalies de la réfraction
(myopie, hypermétropie, astigmatisme).
Ces données ont été utilisées pour comparer le groupe des patients mutés au
groupe des patients non mutés afin de déterminer s’il existe une corrélation entre le
génotype et le phénotype, c’est à dire, si certains symptômes sont retrouvés plus
significativement dans un des 2 groupes.
Parallèlement, les photos de 147 patients testés ont été soumises à 17
cliniciens expérimentés spécialisés en génétique afin d’évaluer la morphologie des
patients typique ou non de SN. Les réponses ont été comparées entre les patients
mutés et non mutés dans PTPN11 pour savoir si le phénotype typique ou non
pouvait présager de la présence d’une mutation dans PTPN11
22
Résultats
Analyse des mutations de PTPN11
Parmi les 875 cas index de SN étudiés, 248 mutations ont été retrouvées, soit
28% des patients. L’ensemble des mutations retrouvées dans cette étude, ainsi que
l’ensemble des mutations de PTPN11 précédemment décrites sont listées dans
l’Appendice 2.
Parmi ces patients 70 ont été testés sur la totalité de la séquence codante,
mais aucune mutation additionnelle n’a été retrouvée.
Comme décrit dans les précédentes séries de patients SN (30, 34, 46, 48, 57,
65, 66, 77, 78) les mutations ne sont pas réparties de façon homogène mais sont
rassemblés dans des « points chauds » de mutation. La localisation des mutations
retrouvées est proche de celle décrite, 90% des mutations étant retrouvées dans les
domaines N-SH2 ou PTP (cf. le graphique suivant).
Mutations en fonction du domaine fonctionnel
mutations retrouvées
précédentes séries
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
N-SH2
linker C-SH2/NSH2
C-SH2
domaines
PTP
queue COOH
23
Comme attendu la mutation A922G, responsable de la substitution d’acide aminé
N308D, est la mutation la plus fréquente : elle est présente chez 45 cas index soit
18% des patients mutés.
Comme décrit dans les précédentes séries, les exons les plus mutés sont,
dans l’ordre décroissant, les exons 3, 8, 13 et 7. (cf. graphique suivant).
Répartition des mutations au niveau des exons de PTPN11
mutations retrouvées
précédentes séries
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
exons
On note tout de même que les mutations de l’exon 13 sont relativement plus
fréquentes dans cette étude que dans les précédentes séries (20% contre 10%).
Dans cette étude, 19 nouvelles mutations, non décrites précédemment dans la
littérature ont été caractérisées : A166G, A172C, C174A, G487A, G802A, 175186dupACTGGTGATTAC, A836C, T854G, T855G, C1471G, C1472A, C1492T,
G1493T, T1504G, T1504C, G1507A, C1528G, A1529C et C1658T, ce qui porte le
nombre de mutations connues à 95.
A noter que parmi les 248 patients mutés, 7 étaient atteints d’une hémopathie
(1 LMMJ, 1 myélodysplasie, 2 leucémies aiguë lymphoblastique, 1 leucémie aiguë
myéloblastique)
24
Corrélations génotype-phénotype
Parmi les sujets testés, les données cliniques ont été recueillies par
l’intermédiaire d’un questionnaire chez 276 patients, dont 104 étaient porteurs d’une
mutation sur le gène PTPN11 (38%).
Une comparaison entre les données des patients mutés et des patients non
mutés a été effectuée afin de pouvoir mettre en
évidence des différences
phénotypiques entre les deux groupes.
L’âge médian des patients au moment de l’examen était de 7 ans, à la fois
dans le groupe des patients mutés et dans le groupe des patients non mutés. Il
existe dans cette série une surreprésentation des patients de sexe masculin. Le sexe
ratio est de 1,36/1 chez les patients mutés, et de 1,13 /1 chez les patients non mutés
(différence non significative).
Les données quantitatives et qualitatives récupérées sont résumées dans les
tableaux suivants. Concernant les données qualitatives, le premier chiffre donné
représente la proportion de patients présentant le symptôme en question, le
deuxième chiffre représente le nombre de patients présentant le symptôme en valeur
absolue, et le chiffre entre parenthèse représente le nombre de données
manquantes, c’est à dire le nombre de patients pour lesquels l’item correspondant du
questionnaire n’était pas rempli.
Grossesse
Des données recueillies concernant le déroulement de la grossesse :
présence d’une clarté nucale et d’un hydraminios retrouvés lors d’examen
échographique sont présentes dans le tableau suivant :
Signe
échographique
Mutés
Non mutés
p
Hydramnios
18,6%/14 (29)
36,1%/43 (49)
0,03
Clarté nucale
17,2%/11 (40)
27,6%/26 (74)
0,2
25
Il apparait que l’hydramnios est significativement moins retrouvé dans les
grossesses des patients mutés. Ce signe n’avait jusqu’à présent pas été étudié dans
les précédentes études de corrélation génotype-phénotype.
Accouchement
Le mode d’accouchement par voie basse ou césarienne et l’Apgar ont
également été étudiés afin de voir si un des 2 groupes présentait plus
d’accouchement difficile :
Mode
d’accouchement
Mutés
Non mutés
p
Césarienne
16,9%/10 (45)
27,4%/28 (66)
0,26
A noter que la moyenne des césariennes est de 18% dans la population générale
http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er275.pdf#search=%22%20cesariennes%20drees%22
Score d’Apgar à 1mn/5mn
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
51/52
8/10
10/10
10/10
Non muté
85/88
8/10
10/10
10/10
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,28/0,72
Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes. Les
difficultés au cours de l’accouchement ne sont pas décrites comme faisant partie du
SN, et ces données ne sont effectivement pas différentes de celles retrouvées dans
la population générale.
Le terme de l’accouchement et les paramètres de naissances ont également
été recueillis :
26
Terme (en semaines d’aménorrhée)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
17
37
39
40
Non muté
26
37
39
40
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,57
Poids de naissance (en percentile)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
19
25
50
75
Non muté
32
25
50
75
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,5
Taille de naissance (en percentile)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
21
5
25
50
Non muté
43
10
50
75
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,05
Périmètre Crânien de naissance (en percentile)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
28
17,5
50
50
Non muté
60
50
50
90
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
<0,0001
Comme attendu, la majorité des enfants atteints de SN naissent avec des
paramètres de naissance normaux. Mais les patients du groupe muté, sans être
microcéphales ont un périmètre crânien moyen plus petit que celui des patients non
mutés de façon très significative. Cette donnée n’avait jamais encore été mise en
évidence lors des précédentes études.
27
Petite enfance
Les premiers mois de vie sont souvent marqués par des difficultés
d’alimentation. Une hépatosplénomégalie peut être retrouvée, parfois révélatrice
d’une myélodysplasie :
Symptômes
mutés
Non mutés
p
Troubles
alimentaires
57,5%/42 (32)
50%/55 (58)
0,53
Hépatomégalie
10,9%/8 (31)
14 ,3%/15 (63)
0,35
Splénomégalie
5,6%/4 (33)
12,7%/13 (66)
0,13
Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les 2 groupes de
patients concernant ces signes.
Croissance
Les patients atteints de SN ont classiquement un retard de croissance postnatal associé à un retard d’âge osseux. Les données concernant le suivi de la
croissance ont donc été recueillies : taille, poids, périmètre crânien et âge osseux.
Taille au moment de l’examen clinique en déviations standards
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
20
-3
-2
+1,25
Non muté
37
-3
-2
+0,50
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,07
28
Taille à 2 ans en déviations standards
Enfants>2ans (n=207 dont 82 mutés)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
32
-3
-2
+1,5
Non muté
68
-2,5
-1,5
+1,5
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,07
Taille à 5 ans en déviations standards
Enfants>5ans (n=155 dont 56 mutés)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
24
-3
-2
-1,5
Non muté
55
-2,5
-2
-1
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,33
Taille à 10 ans en déviations standards
Enfants>10 (n=129 dont 39 mutés)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
15
-3
-2,5
-1,75
Non muté
29
-3
-2,5
-1,5
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,43
Poids au moment de l’examen clinique en déviations standards
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
27
-2,5
-2
-1
Non muté
48
-2
-1,5
0
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,003
29
Périmètre crânien au moment de l’examen clinique en déviations standards
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
43
-2,5
-1
-0,5
Non muté
64
-1
0
+1
Statut
Age osseux
Retardé
Médiane
Quartile
p
supérieur
<0,0001
Mutés
Non mutés
p
86,1%/31 (68)
66 ,7%/28 (126)
0,03
Comme attendu, la taille moyenne des patients est inférieure à celle de la
population générale, avec une aggravation du retard avec l’âge. Sarkozy et al. en
2003 et Zenker et al. en 2004 ont mis en évidence une taille diminuée
significativement chez les patients mutés (57, 78). Dans cette étude, la taille du
groupe muté semble également plus petite mais le seuil de significativité n’est pas
atteint comme dans l’étude de Tartaglia et al. en 2002 (66).
Par ailleurs une différence au niveau de l’âge osseux est retrouvée, celui des
patients mutés étant significativement plus retardé.
Comme à la naissance, le périmètre crânien (PC) des patients mutés reste
très significativement plus petit que celui des patients mutés. Sarkozy et al en 2003
avaient étudié la proportion de patient macrocéphales et trouvé une plus grand
prévalence de ce signe chez les patients non mutés, ce qui va dans le sens de cette
étude, mais les résultats n’atteignaient pas le seuil de significativité (57).
On note également une prise de poids significativement plus faible dans le
groupe des patients mutés. Ce paramètre n’avait pas été étudié dans les séries
précédentes.
Dysmorphie
La dysmorphie est le principal signe clinique permettant de poser le diagnostic
de SN. Les différents traits caractéristiques du SN ont donc été étudiés séparément
afin d’identifier une possible corrélation avec des mutations de PTPN11.
30
Symptômes
Mutés
Non mutés
p
Visage triangulaire
10,9%/8 (31)
14,2%/15 (63)
0,35
Hypertélorisme
80,8%/76 (10)
68,0%/100 (21)
0,07
Ptosis
48,9%/46 (10)
46,3%/63 (32)
0,2
Fente palpébrale en bas
et dehors
75,8%/72 (9)
72,7%/112 (14)
0,13
Hélix épais
63,6%/56 (16)
63,9%/85 (35)
0,53
Oreilles en rotation
postérieure
83,5%/81 (7)
62,7%/84 (34)
<0,0001
Oreilles bas-implantées
86,6%/84 (7)
71,6%/101 (27)
0,002
Philtrum profond
34,1%/31 (13)
46,8%/65 (29)
0,09
Arc de cupidon marqué
39,8%/33 (21)
38,2%/49 (40)
0,77
Palais ogival
41,7%/30 (32)
49,5%/54 (59)
0,44
Malimplantation des
dents
22,9%/14 (43)
24,7%/23 (75)
0,84
Micrognathie
42,4%/39 (12)
32,3%/44 (32)
0,08
Excès de peau nucale
37,1%/33 (15)
41,5%/56 (33)
0,44
Pterygium colli
52,2%/47 (14)
49,3%/68 (30)
0,72
Seules les anomalies morphologiques des oreilles ont été retrouvées comme
positivement corrélées de façon significative à la présence de mutation dans le gène
PTPN11. Dans la série de Zenker et al. en 2003, les anomalies des oreilles avaient
également été plus souvent retrouvées dans le groupe des patients mutés (78). Les
autres traits dysmorphiques ne paraissent pas liés à la présence de mutations sur
PTPN11.
31
Système lymphatique
Les résultats du recueil de données concernant les anomalies du drainage
lymphatique sont résumés dans le tableau suivant :
Symptômes
Mutés
Non mutés
p
Lymphoedème
généralisé
3,7%/3 (23)
9,1%/14 (11)
0,98
Oedème des extrémités
4,1%/3 (30)
20,0%/24 (48)
0,02
Epanchements
10,5%/8 (28)
11,4%%/14 (46)
0,98
L’œdème des extrémités semble significativement plus fréquent chez les
patients non mutés. Les autres anomalies semblent également plus communes chez
les patients non mutés mais le seuil de significativité n’est pas atteint. Ces données
peuvent être reliées à l’excès significatif d’hydramnios, probablement également lié à
une anomalie lymphatique, également retrouvé lors des grossesses du groupe des
patients non mutés.
Anomalies Génitales
La cryptorchidie chez les garçons et le retard pubertaire sont des signes
classiques du SN et on donc été recueillis dans cette étude :
Symptômes
Mutés
Non mutés
p
Cryptorchidie
70,1%/39 (5)
54,7%/35 (25)
0,003
55%/11 (19)
37,5%/12 (30)
0,54
(mâles, n=149 dont 60 mutés)
Retard pubertaire
patients>10 ans (n=101 dont
39 mutés)
Une corrélation positive significative a été retrouvée entre la présence de
mutation de PTPN11 et la cryptorchidie. Ce symptôme avait également évalué dans
3 précédentes études de corrélation génotype-phénotype (57, 66, 78). Les résultats
32
allaient également dans le sens d’un excès de cryptorchidie chez les patients mutés
mais n’atteignaient pas le seuil de significativité.
Cardiopathies
Les cardiopathies correspondent probablement à la malformation la plus
importante du SN, à la fois par leur fréquence et leur morbidité. Les malformations
cardiaques retrouvées lors de cette étude sont résumées dans le tableau suivant :
Symptômes
Mutés
Non mutés
p
Sténose valvulaire
pulmonaire
58,6%/61 (0)
31,5%/53 (0)
<0,0001
Insuffisance mitrale
4,8%/5 (0)
7,1%/12 (0)
0,44
26,9%/28 (0)
13,1%/22 (0)
0,004
16,3%/17 (0)
10,2%/17 (0)
0,13
2,9%/3 (0)
4,8%/8 (0)
0,45
6,7%/7 (0)
13,7%/23 (0)
0,08
Coarctation aortique
1%/1 (0)
5,4%/9 (0)
0,29
Canal atrio ventriculaire
1,9%/2 (0)
1,2%/2 (0)
0,64
Communication inter
auriculaire
Sténose de l’artère
pulmonaire
Sténose valvulaire
aortique
Communication inter
ventriculaire
Hypertrophie septale
isolée
Cardiomyopathie
hypertrophique
Cardiomyopathie
restrictive
6,7/7 (0)
4,2%/7 (0)
0,35
10,6%/11 (0)
17,3%/29 (0)
0,13
0%/0 (0)
2,4%/4 (0)
0,3
Anomalies ECG
34,5%/10 (75)
14,8%/12 (87)
0,001
Comme dans toutes les précédentes études de corrélation génotypephénotype (57, 66, 78), la sténose valvulaire pulmonaire, malformation la plus
classique, semble positivement corrélée à la présence de mutation de PTPN11 de
façon très significative.
33
La
communication
inter-auriculaire
(CIA)
apparait
également
comme
significativement liée aux mutations de PTPN11. Dans les études de Zenker et al. et
de Sarkozy et al. en 2003, un excès de CIA était également noté dans leur groupe de
patients mutés, mais la différence n’était pas significative (57, 78).
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) a été rapportée comme corrélée
négativement de façon significative à la présence de mutation de PTPN11 (57, 66).
Dans notre série comme dans celle de Zenker et al. en 2003, il existe également un
excès de CMH dans le groupe des patients non mutés, mais la différence n’atteint
pas le seuil de significativité (78).
Autres anomalies morphologiques et malformations
Les informations sur les traits morphologiques autres que ceux du visage et
sur les malformations autres que cardiaques ont également été recueillies :
Symptômes
Mutés
Non mutés
p
Hyperlaxité des mains
35,1%/25 (30)
34,9%/38 (59)
0,56
Scoliose
6,8%/5 (31)
10,6%/12 (55)
0,6
Pieds bots
7,9%/6 (28)
4,9%/6 (46)
0,69
Malformation des doigts
8,9%/7 (25)
27,9%/34 (0)
0,004
Fetal pads
6,7%/5 (29)
19,2%/20 (0)
0,01
Malformation du sternum
62,2%/51 (22)
61,1%/69 (55)
0,17
Malformation rénale
26,8%/56 (22)
19%/19 (68)
0,35
Il apparait que les malformations des doigts et la persistance de coussinets
pulpaires digitaux (fetal pads) sont significativement plus présentes dans le groupe
des patients non mutés. Ces deux signes n’avaient pas été étudiés dans les
précédentes séries. A noter que ces 2 symptômes ne sont pas classiques dans le SN
mais plutôt dans d’autres maladies pédiatriques associant retard mental, syndrome
polymalformatif et retard de croissance (les fetal pads par exemple sont
34
fréquemment retrouvés dans le syndrome de Kabuki). Cette différence entre les deux
groupes pourrait donc être du à l’hétérogénéité du groupe des patients non mutés,
certains patients ayant une pathologie autre que le SN.
Anomalies dermatologiques
Les anomalies dermatologiques peuvent être retrouvées dans le SN, mais
sont
habituellement
plus
classiques
dans
les
diagnostics
différentiels
(Neurofibromatose, Syndrome de Costello, LEOPARD, cardio-facio-cutané).
Symptômes
Mutés
Non mutés
p
Naevi>10
11,1%/9 (23)
13,1%/16 (46)
0,57
Kératose palmaire
2,5%/2 (25)
5,1%/6 (50)
0,46
Cheveux bouclés
27,8%/22 (25)
26,9%/35 (38)
0,95
Cheveux épars
12,8%/10 (26)
19,8%/25 (42)
0,43
Aucun de ces signes n’a été plus retrouvé dans un des deux groupes de façon
significative.
Anomalies hématologiques
Les anomalies de la coagulation sont considérés comme fréquentes dans le
SN. Pour les étudier, la fréquence des hématomes a été recueillie :
Symptôme
Mutés
Non mutés
p
Hématomes fréquents
29,6%/21 (33)
21,9%/23 (63)
0,57
Il n’a pas été démontré de différence significative entre les deux groupes pour
cet item, contrairement à Zenker et al. en 2003 qui montrait une corrélation positive
entre ce symptôme et les mutations de PTPN11 (78).
35
Développement et signes neurologiques
Enfin, ont été étudiés les déficits intellectuels et neurologiques qui constituent
une des principales causes de morbidité du SN
Acquisition de la position assise (en mois)
Enfants>6 mois (n=237 dont 94 mutés)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
47
7
9
10
Non muté
87
7,5
9
10
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,37
Acquisition de la marche (en mois)
Enfants>12 mois (n=228 dont 90 mutés)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
26
14,5
17
19
Non muté
49
15
18
22
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,03
Premiers mots (en mois)
Enfants>12 mois (n=228 dont 90 mutés)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
52
12
18
23
Non muté
86
12
15
24
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,48
Propreté diurne/nocturne (en années)
Enfants>2 ans (n=207 dont 82 mutés)
Données
Quartile
manquantes
inférieur
Muté
59/65
2/2
2/2
3/3
Non muté
96/105
2/2
2/2
3/4
Statut
Médiane
Quartile
supérieur
p
0,9/1
36
Symptômes
Mutés
Non mutés
p
Epilepsie
7%/5 (33)
8,8%/9 (66)
0,41
42,3%/22 (19)
51,2%/42 (33)
0,58
13,3%/6 (26)
20,6%/14 (47)
0,52
21,4%/15 (34)
24,5%/23 (74)
0,16
13,6%/6 (27)
15,6%/10 (51)
0,67
patients>3 ans (n=186 dont 71
mutés)
28,9%/13 (26)
34,8%/23 (49)
0,86
Trouble de la réfraction
46,5%/20 (61)
40,7%/33 (87)
0,41
Retard scolaire
patients>3 ans (n=186 dont 71
mutés)
Dysarthrie
patients>3 ans (n=186 dont 71
mutés)
Suivi psychomoteur
Psychothérapie
patients>3 ans (n=186 dont 71
mutés)
Orthophonie
Il apparait peu de différences significatives entre les deux groupes. Seul, l’âge
de la marche apparait négativement corrélé à la présence de mutation de façon
significative. Tartaglia et al. en 2002 avaient étudié la nécessité de soutien scolaire
pour les patients (66), tandis que Zenker et al. en 2003 (78) avaient étudié la
présence de troubles du langage. Ces études n’avaient pas non plus démontré de
différence significative entre les patients mutés dans PTPN11 et les patients non
mutés.
Par ailleurs l’effet de la mutation c.A922G a été associée à l’absence de déficit
intellectuel par une étude (66) sans que cela soit confirmé par la suite (30, 78). Nos
données ne confirment pas celles de Tartaglia et al.
37
Etude du phénotype morphologique et corrélation
avec le génotype.
Les photos de 147 patients ont été envoyés à 17 cliniciens expérimentés
spécialisés en génétique en leur demandant d’évaluer si leur dysmorphie faciale était
typique ou non du SN. Parmi ces 147 patients, 67 ont une mutation dans le gène
PTPN11 (45%).
Dans un premier temps, les pourcentages patients SN sur photo ont été
corrélé à la présence ou non d’une mutation retrouvée dans le gène PTPN11.
Les résultats montrent que pour les patients mutés, en moyenne, 63% des
cliniciens font le diagnostic de SN, tandis qu’ils ne sont que 50% pour les patients
non mutés.
A noter qu’il existe une très grande variabilité d’un patient à l’autre au sein du
même groupe, les écarts-types sont donc importants.
Pourcentage de patients dignostiqués syndrome de
Noonan par les généticiens
100
90
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
patients mutés
patients non mutés
Statut
38
Dans un deuxième temps, le taux de mutation de PTPN11 a été étudié chez
les patients diagnostiqués SN par plus de 50%, plus de 75% et 100% des cliniciens.
La proportion de patients mutés croit avec le pourcentage de diagnostic
positif.
Patients mutés en fonction du diagnostic clinique
80
proportion de patients mutés
70
60
50
40
30
20
10
0
total (n=147)
>50% (n=84)
>75% (n=55)
100% (n=13)
proportion de patients diagnostiqués syndrome de Noonan
Le taux de mutation passe progressivement de 45% pour la totalité des
patients à 70% pour le groupe de patients pour lesquels tous les cliniciens étaient
d’accord pour poser le diagnostic clinique de SN. Il apparaît donc que plus le patient
présente un SN typique, plus la probabilité de retrouver une mutation sur le gène
PTPN11 augmente.
39
Discussion
Les mutations du gène PTPN11 sont classiquement retrouvées chez 33% à
60% des patients atteints de SN. Le taux de mutation retrouvé dans notre série est
inférieur à ces chiffres (28%). Cette différence peut s’expliquer par une différence
dans les critères d’inclusions. Les précédentes séries comportaient des patients
spécialement sélectionnés pour l’étude et répondaient à des critères précis de SN.
Dans notre étude, tous les patients adressés pour SN ont été inclus sans évaluation.
Nos patients non mutés forment donc probablement un groupe plus hétérogène.
Toutefois, les différences entre les 2 groupes ne concernent qu’un petit nombre
d’items et sont, dans la plupart des cas identiques à celles retrouvées dans les séries
antérieures. Il n’est donc pas clair de déterminer si l’échantillon « non muté » est
enrichi en patients diagnostiqués par excès ou par erreur, ou si le phénotype des
patients sans mutation n’est pas, simplement, globalement moins typique sur le plan
facial (d’où la corrélation positive entre le score de dysmorphie et la probabilité d’une
mutation PTPN11) alors que, pris individuellement, la plupart des signes typiques du
SN s’y retrouvent avec des fréquences comparables.
La série des 276 patients pour lesquels le rapport génotype-phénotype a été
étudié et la série de 147 patients dont le phénotype a été étudié sur photographie
correspondent respectivement aux 276 et 147 premiers patients reçus. Il est
intéressant de constater que les taux de mutation dans ces séries sont
respectivement de 38% et 45%. La proportion de mutation retrouvées décroît donc
progressivement avec le temps. Ceci peut s’expliquer par le changement progressif
d’attitude des cliniciens au fur et à mesure que le diagnostic moléculaire est passé à
la routine. L’étude de PTPN11 est demandé de plus en plus facilement afin d’éliminer
le diagnostic dans des cas moins typiques.
La répartition des mutations retrouvées est proche des précédentes
études, c'est-à-dire touchant principalement les domaines N-SH2 et PTP. On note
toutefois un excès de mutation au niveau de l’exon 13 dans cette série par rapport à
la littérature. Les méthodes pour la détection des mutations varient d’une étude à
l’autre. Certaines équipes utilisent le séquençage direct comme dans cette étude (30,
46, 65, 77, 78). D’autres passent par une phase de dépistage des hétérodimères par
40
dHPLC suivi du séquençage des produits de PCR présentant un profil anormal (34,
48, 66).
La comparaison de la répartition des mutations entre les études utilisant le
séquençage direct et les études utilisant une étape de dHPLC préliminaire avant
séquençage est résumée sur le diagramme suivant :
répartition des mutations selon le mode de détection
séquençage direct dHPLC avant séquençage
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
exons
Il apparait que
les mutations sont proportionnellement beaucoup moins
retrouvées dans l’exon 13 lorsque la dHPLC est utilisée. Cette différence pourrait
donc être liée à la méthode de diagnostic moléculaire, la dHPLC étant moins
performante pour la détection des mutations lorsqu’elles sont dans l’exon 13.
A noter que parmi les 627 patients non mutés, 70 ont été testés sur
l’ensemble de la séquence codante sans qu’aucune mutation additionnelle ne soit
retrouvée. Cela confirme les données de littérature : les mutations de PTPN11 sur
les autres exons que les 2, 3, 4, 7, 8 et 13 sont extrêmement rares pour les patients
atteints de SN et ne nécessitent pas d’être recherchées systématiquement en
diagnostic de routine.
41
Le recueil des données cliniques et leur corrélation avec le génotype des
patients ont permis de mettre en évidence une corrélation positive ou négative
statistiquement significative entre certains signes et la présence de mutation sur
PTPN11. Le tableau suivant résume tous les signes pour lesquels une corrélation
génotype-phénotype a pu être mise en évidence dans cette étude ou dans une étude
précédente. Un signe « + » indique une corrélation positive entre le symptôme et la
présence de mutation dans PTPN11 et un signe « - »
une corrélation négative.
Lorsque le symbole est entre parenthèses, la corrélation n’est pas statistiquement
significative. NR = signe non renseigné.
Symptôme
Cette étude
Tartaglia et al.
2002
Zenker et al.
2003
Sarkozy et al.
2003
Hydramnios
-
NR
NR
NR
-
NR
NR
NR
(+)
(+)
+
+
Périmètre crânien
-
NR
NR
(-)
Poids
-
NR
NR
NR
+
NR
NR
NR
+
NR
+
NR
+
+
+
+
(-)
-
(-)
-
+
NR
(+)
(+)
(+)
NR
+
NR
+
(+)
(+)
(+)
Œdème des
extrémités
Retard de
croissance
Retard d’âge
osseux
Dysmorphie des
oreilles
Sténose valvulaire
pulmonaire
Cardiomyopathie
hypertrophique
Communication
inter-auriculaire
Hématomes
fréquents
Cryptorchidie
La sténose valvulaire apparait probablement comme le signe le plus fortement
corrélé à la présence de mutation dans PTPN11, les 4 études ayant retrouvé une
corrélation positive statistiquement significative.
Des anomalies morphologiques des oreilles semblent également fortement
liées à des mutations de PTPN11. Les deux études ayant étudié ce paramètre (notre
42
étude et 78) le retrouvent de façon significativement plus fréquente chez les patients
mutés. Il apparaît probable que le retard de croissance, la présence d’une
communication inter-auriculaire, d’hématomes fréquents et d’une cryptorchidie soient
plus fréquents chez les patients mutés car une corrélation positive avec la présence
de mutation dans PTPN11 a été retrouvée dans les 4 études même si le seuil de
significativité n’est pas atteint de façon constante. A l’inverse, la cardiomyopathie
hypertrophique et le périmètre crânien apparaissent eux comme négativement
corrélés à la présence de mutation de PTPN11, mais là encore, les résultats ne sont
pas constamment significatifs. Une corrélation significative a été retrouvée dans cette
étude entre la présence de mutation de PTPN11 et la présence d’un hydramnios,
d’un œdème des extrémités et d’un petit poids. Mais ces paramètres n’ont pas été
étudiés par les autres équipes. Des études complémentaires sur des séries
indépendantes seraient nécessaires afin de confirmer ces résultats.
A noter qu’il existe un nombre non négligeable de données manquantes pour
la plupart des signes phénotypiques recueillis (excepté pour les données
cardiologiques). Certains éléments ne sont pas accessibles en raison de l’âge des
patients, de la compliance des familles à la réalisation d’examens complémentaires,
voire de l’absence de justifcation des examens en l’absence de symptomatologie
patente, ou de la difficulté pratique d’obtenir certaines investigations telles qu’un QI.
Ces données manquantes peuvent biaiser l’évaluation de la proportion de patients
présentants le symptôme évalué. La proportion de données manquantes est
toutefois comparable entre le groupe des patients mutés et celui des patients non
mutés ce qui autorise la comparaison entre les 2 groupes malgré ce biais.
L’étude du phénotype morphologique facial des patients sur photographie par
des cliniciens expérimentés montre que plus le diagnostic de SN est typique, plus la
probabilité de retrouver une mutation dans PTPN11 augmente, atteignant 70% pour
les patients diagnostiqués SN par l’ensemble des cliniciens interrogés.
Mais cela montre aussi qu’on ne peut pas exclure une mutation de PTPN11
même quand le diagnostic de SN parait atypique. Augmenter la sélectivité des
critères morphologiques devant lesquels on effectuerait le diagnostic moléculaire
conduirait probablement à manquer des patients mutés.
43
Conclusion et perspectives
Notre étude porte sur la plus grande série de patients atteints de syndrome de
Noonan pour lesquels on a effectué une étude du gène PTPN11. Elle a permis de
confirmer l’hétérogénéité de la répartition des mutations le long du gène et la variété
des mutations qui s’y observent.
Il s’agit également du travail de corrélation génotype-phénotype pour lequel le
plus grand nombre de patients et le plus grand nombre de signes phénotypiques ont
été étudiés. Cela a permis de confirmer la liaison de certains signes avec la présence
ou non de mutations sur PTPN11 (sténose valvulaire pulmonaire, anomalie
morphologique des oreilles), et de trouver de nouveaux signes corrélés au génotype
(hydramnios, âge osseux, œdème des extrémités, périmètre crânien diminué,
communication inter-auriculaire, cryptorchidie).
Par ailleurs, nous avons effectué la première étude sur photographie de
patients adressés pour SN auprès de cliniciens expérimentés et corrélé les résultats
à la présence de mutations sur le gène PTPN11. Il a été montré que plus les patients
présentaient un phénotype morphologique typique, plus la proportion de mutations
augmentait.
Une corrélation entre le génotype et le phénotype a donc été clairement mise
en évidence. Mais malgré cela, il n’apparaît aucun signe spécifique de la présence
ou de l’absence de mutation chez les patients atteints de SN. Nous n’avons donc pas
définit de nouveau critères qui nous permettrait de sélectionner des patients atteints
de SN pour lesquels la recherche de mutation de PTPN11 est indiquée et d’autres
pour lesquels cette analyse n’est pas indiquée. Les études de corrélation génotypephénotype additionnelles doivent donc être effectuées. Des études statistiques plus
poussées pourront être pratiquées, en particulier, des analyses multivariées afin de
définir des signes cliniques liés entre eux et spécifiques d’un groupe de patient
lorsqu’ils sont associés. De même l’étude des patients sur photographie pourra être
associée à la présence ou l’absence de certaines malformations afin de définir des
groupes plus ou moins « à risque » de porter une mutation dans le gène PTPN11.
Il faut enfin noter que le groupe des patients non mutés est un groupe
hétérogène, où sont mélangés des patients porteurs de SN probablement mutés
44
dans des gènes différents et quelques patients faussement étiquetés NS. La
découverte de nouveaux gènes responsables de SN (comme le gène KRAS
récemment) permettra de diviser ce groupe hétérogène en sous groupes
génétiquement homogènes lorsque la mutation causale de chaque patient sera
connue. L’obtention de ces groupes génétiquement homogènes permettra une
analyse de corrélation génotype-phénotype plus exacte.
45
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syndrome:
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genotype-phenotype
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and
phenotypic
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52
Appendice 1 : Amorces utilisées pour l’amplification de PTPN11
Exon
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nom
Séquence (5’-3’)
Sens
PTPN-11ex1S
GCT GAC GGG AAG CAG GAA GTG G
Antisens
PTPN-11ex1AS
CTG GCA CCC GTG GTT CCC TC
Sens
PTPN-11ex2S
ACT GAA TCC CAG GTC TCT ACC AAG
Antisens
PTPN-11ex2AS
CAG CAA GCT ATC CAA GCA TGG T
Sens
PTPN-11ex3S
CGA CGT GGA AGA TGA GAT CTG A
Antisens
PTPN-11ex3ASbis CAG TCA CAA GCC TTT GGA GTC A
Sens
PTPN-11ex4S
AGG AGA GCT GAC TGT ATA CAG TAG
Antisens
PTPN-11ex4AS
CAT CTG TAG GTG ATA GAG CAA GA
Sens
PTPN-11ex5S
CTG CAG TGA ACA TGA GAG TGC TTG
Antisens
PTPN-11ex5AS
GTT GAA GCT GCA ATG GGT ACA TG
Sens
PTPN-11ex6S
TGC ATT AAC ACC GTT TTC TGT
Antisens
PTPN-11ex6AS
GTC AGT TTC AAG TCT CTC AGG TC
Sens
PTPN-11ex7U
TTT CTG TGA CTC TTT GAC ACG TAA
Antisens
PTPN-11ex7L
CTA ACA AGA GCA CAC GAC CCT
Sens
PTPN-11ex8Sbis
TCA GGC AGT GTT CAC GTT ACT GT
Antisens
PTPN-11ex8ASbis TTC AGG ACA TGA GGA AGG ATT TAA
Sens
PTPN-11ex9S
GTA AGC TTT GCT TTT CAC AGT G
Antisens
PTPN-11ex9AS
CTA AAC ATG GCC AAT CTG ACA TGT C
Sens
PTPN-11ex10S
GCA AGA CTT GAA CAT TTG TTT GTT GC
Antisens
PTPN-11ex10AS
GAC CCT GAA TTC CTA CAC ACC ATC
Sens
PTPN-11ex11S
CAA AAG GAG ACG AGT TCT GGG AAC
Antisens
PTPN-11ex11AS
GCA GTT GCT CTA TGC CTC AAA CAG
Sens
PTPN-11ex12S
GCT CCA AAG AGT AGA CAT TGT TTC
Antisens
PTPN-11ex12AS
GAC TGT TTT CGT GAG CAC TTT
Sens
PTPN-11ex13S
CAA CAC TGT AGC CAT TGC AAC A
Antisens
PTPN-11ex13AS
CGT ATC CAA GAG GCC TAG CAA G
Sens
PTPN-11ex14S
ACC ATT GTC CCT CAC ATG TGC
Antisens
PTPN-11ex14AS
CAG TGA AAG GCA TGT GCT ACA AAC
Sens
PTPN-11ex15S
CAG GTC CTA GGC ACA GGA ACT G
Antisens
PTPN-11ex15AS
ACA TTC CCA AAT TGC TTG CCT
Tm
60
60
55
60
60
55
55
55
55
60
60
50
50
60
60
53
Appendice 2 : Liste des mutations de PTPN11 retrouvées pour le
Syndrome de Noonan dans cette étude et dans la littérature.
Exon
Mutation
Acide
aminé
1
2
C5T
T2I
A124G
T42A
G133C
V45L
A166G
I56V
A172G
3
Domaine
Atteinte
associée
1ère description
N-NH2
Noonan
Sarkosy et al. 2003
N-SH2
Noonan
Tartaglia et al. 2002
N-SH2
CP
Bentires-Alj et al. 2005
2
N-SH2
Noonan
Cette étude
N58D
6
N-SH2
Noonan
Zenker et al. 2004
A172C
N58H
2
N-SH2
Noonan
Cette étude
A172T
N58Y
N-SH2
LAL
Tartaglia et al. 2004
A173G
N58S
N-SH2
CP
Bentires-Alj et al. 2005
C174A
N58K
1
N-SH2
Noonan
Cette étude
C174G
N58K
2
N-SH2
Noonan
Musante et al. 2002
1
N-SH2
Noonan
Cette étude
N-SH2
LMMJ
Loh et al. 2004
N-SH2
Noonan/LMMJ
Yoshida et al. 2004
N-SH2
Noonan/LAM
Tartaglia et al. 2002
T59-Y62 dup
175-186
dupACTGGTGATTAC
G178C
G60R
Résultats
1
179_181delGTG
G60_del
G179C
G60A
G179T
G60V
N-SH2
MDS
Tartaglia et al. 2003
181_183delGAT
D61_del
N-SH2
Noonan
Lee et al. 2005
G181A
D61N
N-SH2
Noonan/LMMJ
Tartaglia et al. 2002
G181T
D61Y
N-SH2
LMMJ/LAM
Loh et al. 2004
A182G
D61G
6
N-SH2
Noonan
Tartaglia et al. 2001
A182T
D61V
3
N-SH2
LMMJ/MDS
Tartaglia et al. 2003
T183G
D61E
2
N-SH2
Noonan/LMMJ)
Tartaglia et al. 2003
T184G
Y62D
7
N-SH2
Noonan
Tartaglia et al. 2002
A185G
Y62C
N-SH2
Noonan/NB
Bentires-Alj et al. 2005
A188G
Y63C
20
N-SH2
Noonan/LMMC
Tartaglia et al. 2001
G205C
E69Q
5
N-SH2
Noonan
Musante et al. 2002
G205A
E69K
N-SH2
LMMJ/MDS/NB
Tartaglia et al. 2003
A206T
E69V
N-SH2
LAM
Bentires-Alj et al. 2005
T211A
F71I
N-SH2
Noonan
Niihori et al. soumis
T211C
F71L
N-SH2
Noonan/MDS
Musante et al. 2002
T213G
F71L
N-SH2
LAM
Loh et al. 2004
T213A
F71L
N-SH2
MDS
Tartaglia et al. 2003
TTT211-213AAA
F71K
N-SH2
LAM
Tartaglia et al. 2003
G214A
A72T
N-SH2
Noonan/LMMJ
Musante et al. 2002
G214T
A72S
N-SH2
Noonan
Tartaglia et al. 2001
C215A
A72D
N-SH2
LAL
Tartaglia et al. 2004
C215G
A72G
N-SH2
Noonan
Tartaglia et al. 2001
2
9
6
1
54
4
7
8
11
12
13
C215T
A72V
N-SH2
LMMJ/MDS/LAM
Tartaglia et al. 2003
C218T
T73I
N-SH2
Noonan/LMMJ)
Tartaglia et al. 2002
C218G
T73I
N-SH3
LAM
Johan et al. 2004
G226A
E76K
N-SH2
LMMJ/LAM
Loh et al. 2004
G226C
E76Q
N-SH2
LMMJ
Loh et al. 2004
A227T
E76V
N-SH2
LMMJ/CP
Tartaglia et al. 2003
A227G
E76G
N-SH2
LMMJ/LAM/CC
Tartaglia et al. 2003
A227C
E76A
N-SH2
LMMJ/MDS
Tartaglia et al. 2003
G228T
E76D
N-SH2
Noonan
Musante et al. 2002
G228C
E76D
N-SH2
Noonan
Tartaglia et al. 2001
A236G
Q79R
N-SH2
Noonan/LAL)
Tartaglia et al. 2001
A236C
Q79P
N-SH2
Noonan
Sarkosy et al. 2003
A317C
D106A
Noonan
Tartaglia et al. 2002
A329C
E110A
Noonan
Zenker et al. 2004
G413A
R138Q
N-SH2/C-SH-2
linker
N-SH2/C-SH-2
linker
C-SH2
melanome
Bentires-Alj et al. 2005
G417C
E139D
C-SH2
Noonan/LMMJ
Tartaglia et al. 2002
G417T
E139D
C-SH2
Noonan
Tartaglia et al. 2002
G417A
E139D
C-SH2
Noonan
Musante et al. 2002
G487A
G163S
A767G
Q256R
G802A
G268S
A836C
1
1
1
12
5
9
1
C-SH2
Cette étude
PTP
Noonan
Musante et al. 2002
1
PTP
Noonan
Cette étude
Y279S
1
PTP
LEOPARD/LAM
Cette étude
A836G
Y279C
7
PTP
Noonan/LEOPARD
Tartaglia et al. 2002
A844G
I282V
8
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2001
T853C
F285L
2
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2002
T854C
F285S
3
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2002
T854G
F285C
1
PTP
Noonan
Cette étude
T855G
F285L
1
PTP
Noonan
Cette étude
A865G
R289G
PTP
LAM
Bentires-Alj et al. 2005
A922G
N308D
45
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2001
A923G
N308S
11
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2002
A925G
I309V
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2002
C1232T
T411M
PTP
Noonan
Bertola et al. 2004
G1381A
A461T
PTP
LEOPARD/Noonan
Yoshida et al. 2004
G1391C
G464A
PTP
LEOPARD
Yoshida et al. 2004
C1403T
T468M
11
PTP
LEOPARD
Digilio et al. 2002
C1471G
P491A
1
PTP
Noonan
Cette étude
C1471T
P491S
5
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2004
C1472T
P491L
3
PTP
Noonan/LAL
Tartaglia et al. 2004
C1472A
P491H
2
PTP
Noonan
Cette étude
C1492T
R498W
1
PTP
Noonan
Cette étude
G1493T
R498L
1
PTP
LEOPARD
Cette étude
1
55
14
G1502A
R501K
1
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2002
T1504G
S502A
2
PTP
Noonan
Cette étude
T1504A
S502T
PTP
Noonan
Maheshwari et al. 2002
T1504C
S502P
PTP
LAL
Cette étude
C1505T
S502L
PTP
LAM
Loh et al. 2004
G1507A
G503R
5
PTP
Noonan
Cette étude
G1507C
G503R
7
PTP
Noonan/LMMJ)
Tartaglia et al. 2003
G1508T
G503V
PTP
LMMJ/LAM
Bentires -Alj et al. 2005
G1508C
G503A
PTP
LMMJ
Tartaglia et al. 2003
A1510G
M504V
15
PTP
Noonan
Tartaglia et al. 2002
A1517C
Q506P
1
PTP
Loh et al. 2004
C1520A
T507K
PTP
Noonan/LEOPARD/
LMMJ
LAM/NB
Tartaglia et al. 2004
C1528A
Q510K
1
PTP
Noonan/LAL
Tartaglia et al. 2004
C1528G
Q510E
2
PTP
Noonan
Cette étude
A1529C
Q510P
2
PTP
LEOPARD
Cette étude
C1658T
T553M
1
COOH
Noonan
Cette étude
C1678T
L560F
COOH
Noonan
Sarkosy et al. 2003
56
Résumé
Le syndrome de Noonan est une affection d’origine génétique de transmission
automique dominante, associant dysmorphie, retard de croissance, retard mental et
syndrome polymalformatif dont l’atteinte la plus classique est la sténose valvulaire
pulmonaire. La fréquence estimée est de 1/2500 à 1/1000 naissances. PTPN11 est
le gène majeur de la maladie, en cause chez environ 40% des patients.
L’objectif de ce travail a été l’évaluation du rapport génotype-phénotype sur
une grande série de patients et la comparaison avec les données de la littérature.
Dans un premier temps une étude moléculaire a été réalisée afin de caractériser la
fréquence et la localisation des mutations qui sont groupés au niveau de « points
chauds » et responsables d’un gain de fonction. Puis une analyse comparative des
différents traits caractéristiques du syndrome de Noonan a été conduite entre le
groupe des patients mutés et le groupe des patients non mutés. Cette étude a mis en
évidence une corrélation positive entre la présence de mutation et certains signes
(sténose
valvulaire
pulmonaire,
communication
inter-auriculaire,
anomalie
morphologique des oreilles, retard d’âge osseux, cryptorchidie). D’autres symptômes
étaient par contre corrélés négativement à la présence de mutation (périmètre
crânien, anomalies lymphatiques). Enfin une étude de la dysmorphie sur
photographie a également été conduite et a démontré une fréquence plus importante
de mutation chez les patients typiques.
Cette étude a donc permis de mieux caractériser les corrélations entre le
phénotype des patients et la présence de mutation du gène PTPN11.
Mots Clés : Syndrome de Noonan, PTPN11, SHP2, sténose valvulaire
pulmonaire, corrélation génotype-phénotype.