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ECI-INSCRIPTION2017-FLASH.qxp_Mise en page 1 21/12/16 12:34 Page3
FICHE D’INSCRIPTION 2017
Participant
Délégation ECI PARIS - Mme SAPIN - 24 bis, rue Greuze 75116 Paris - Tél : 01 40 55 06 07
inscrire
prénom - nom et
destination au dos
de chaque photo
ECI - Siège - 62, av. De-Lattre-de-Tassigny - 13097 Aix-en-Pce Cedex 2 - Tél. : 04 42 21 07 68 - Fax : 04 42 21 42 93
Tampon CE :
Délégué(e) ECI :
Joindre 2 photos
obligatoirement
le séjour sera facturé à :
vous-même
votre CE
Pour les caractéristiques du séjour : le transport, l’hébergement, les formalités, les conditions d’annulation, la révision des prix, les assurances,
les parties entendent se référer à l’offre préalable (brochure ECI Séjours Linguistiques 2017) conformément aux conditions de vente.
Remplir au stylo à bille et cocher les cases qui conviennent.
L E PA R T I C I PA N T
Nom complet : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe :
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Age : . . . . . . . . . . . . . . . Nationalité :
M. . .
F
...........................
E.mail du jeune : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E.mail des parents (obligatoire) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Âge des frères et sœurs : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable participant :
..............................
Etablissement scolaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre d’années d’études de la langue choisie :
Niveau de la langue pour la classe :
1
ère
Très bon
Bon
langue : . . . . . . . . . . . Professeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
CARACTÈRE :
Réservé
Sociable
Dynamique
ème
.............................
Moyen
Faible
langue : . . . . . . . . . . . . Professeur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Travailleur
S’adapte vite
Raisonnable
Indépendant
Sports et loisirs préférés : ....................................................................................................................................................................
Santé (allergies, asthme, handicap, régime alimentaire, phobie, traitement particulier…), précisez : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signaler tout traitement médical ou tout problème particulier et précisez par courier séparé (lettre, ordonnance)
m Fumeur m Non fumeur
Attention, les séjours aux USA sont non fumeur. Le participant s’engage à ne pas fumer pendant le séjour.
LE SÉJOUR
PAYS DE SÉJOUR* :
DATES DU SÉJOUR :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIEU DE SÉJOUR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Au :
Ville de départ et de retour :
Paris
Marseille
Lyon
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soit . . . . . . . . . . semaines
Nice
Lille
Pour l’Irlande :
Autres villes de départ : transport Province/Paris à votre charge. Accueil et transfert à Paris :
FORMULE DE SÉJOUR :
Séjour Immersion
Club 4 / Club 5
Summer camp
Langue & Sports - Option sportive choisie :
Bordeaux
Toulouse
(Conditions et tarifs P. 75
Retour
brochure été 2017)
Aller
Séjour Linguistique
Séjour en résidence
Circuit découverte
Hôtel + immersion
Prépa Grandes Écoles
Prépa Bac
..............................................................
AUTRES FORMULES (voyage à votre charge) :
One to one - Nombre de cours/sem. : . . . . . . . . . . . . .
Excursions / Activités souhaitées : ....................................................
École de langue - Nombre de cours/sem. : . . . . . . . . . . . Hébergement :
Intégration scolaire
m
Australie
m
m
En famille
m
En résidence
Grande-Bretagne
Accueil et transfert à l’étranger lors d’un voyage individuel (One-to-One ou École de Langue) souhaitez-vous :
Accueil et transfert à l’arrivée
Transfert au retour
ASSURANCE ANNULATION* (FACULTATIVE) : 40 € pour l’Europe - 50 € pour autres destinations
Oui
Non
*à souscrire à l’inscription obligatoirement
* PASSEPORT : SÉJOURS USA, AUSTRALIE, CANADA : indiquez le numéro :
Date de délivrance :
Date d’expiration :
Lieu de délivrance :
..........................
Si vous n’avez pas votre passeport au moment de l’inscription, merci de nous faire parvenir une photocopie de celui-ci dès que vous l’aurez obtenu.
Pour les séjours en Australie, merci de nous envoyer une copie des 2 premières pages du passeport par mail ou courrier.
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L E S PA R E N T S
Nom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél d’urgence pendant le séjour (OBLIGATOIRE) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession du père : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . portable :
Profession de la mère :
Situation de famille :
............................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marié
Vie maritale
Divorcé
Veuf
Si vous souhaitez que votre enfant soit logé avec un(e) ami(e), indiquez Nom + Prénom :
............................
Remarques éventuelles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S O RT I E S D U S O I R
(pour les mineurs)
• Séjour en résidence : les jeunes ayant souscrit un séjour collectif en college, en résidence, en hôtel ou sur un campus ne sont pas autorisés
à sortir seuls le soir et ce, quel que soit leur âge.
• Séjour en famille : “Sortir“ signifie : retourner en ville et s’éloigner de la maison non accompagné d’un adulte. Par mesure de sécurité, les
mineurs de moins de 13 ans ne sont pas autorisés à sortir seuls le soir. Par principe, ECI déconseille également aux jeunes de plus de
13 ans de sortir seuls le soir. En revanche, il est d’usage de tolérer les retrouvailles entre amis au niveau du quartier après le dîner.
Tolérance jusqu’à 21 h pour les 13 / 15 ans et jusqu’à 22 h pour les plus de 16 ans (23h30 pour l’Espagne). Et ce, en accord avec la famille
d’accueil. En cas de non respect des règles de sortie du soir, ECI décline toute responsabilité et se réserve le droit de rapatrier le jeune en
France aux frais de ses parents et sans possibilité de remboursement. Les sorties du soir organisées en groupe, sous la responsabilité des
accompagnateurs et animateurs adultes français et/ou locaux ne sont pas soumises aux mêmes restrictions que pour les sorties individuelles.
Toute sortie pourra être modifiée ou annulée sans préavis de la part de la famille d’accueil, de l’accompagnateur ou du responsable de la
résidence pour des raisons de sécurité ou disciplinaire.
R E N S E I G N E M E N T S C O M P L É M E N TA I R E S
Êtes-vous un ancien client ? m Oui m Non (participant déjà parti avec ECI ou autre membre de la famille - frère/sœur)
Sinon, comment avez-vous connu ECI ?
Pages jaunes
Par relation
Magazine : lequel : ..............................
Comité d’Entreprise : lequel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Professeur : lequel : ....................................................................
Internet : moteur de recherche / mot clé : ..................................................................................................................................
L’Office
Autres (réseaux sociaux, salons, etc…) : ...........................................................................................................
Je soussigné(e) représentant légal agissant en qualité de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , déclare avoir pris connaissance des conditions
de voyage et de séjour décrites dans la brochure ainsi que des conditions particulières de vente et les accepte pleinement.
J’autorise ECI à prendre, en cas d’urgence, toutes dispositions nécessaires pour faire pratiquer sur mon fils, ma fille, tout examen
médical ainsi que toute intervention chirurgicale sous anesthésie générale.
Je joins à cette fiche d’inscription un acompte (chèque ou carte bancaire ou chèques vacances) de 310 € pour un séjour en Europe
ou 510 € pour les autres destinations représentant le montant des droits d’inscription (adhésion + RC) de 70 € ainsi que l’acompte
de 240 € (Europe) ou 440 € (autres destinations) à valoir sur les frais de séjour.
Ce bulletin d’inscription n’aura de valeur de contrat de séjour qu’à l’émission par ECI de la confirmation d’inscription avec référence
aux conditions générales et particulières de vente stipulées dans la brochure ECI séjours linguistiques 2017.
MODE DE PAIEMENT DE L’ACOMPTE :
Chèques vacances
Chèque bancaire (à l’ordre d’ECI)
Carte de crédit (VISA ou Eurocard/Mastercard)
CADRE RÉSERVÉ À L’ECI
Adhésion + RC :
.....................
numéro de la carte :
Accueil / transferts : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
date d’expiration de la carte :
Cryptogramme (les 3 derniers chiffres au dos de la carte) :
Séjour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Annulation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du porteur (obligatoire) :
Option :
............................
AUTORISATION RÈGLEMENT DU SOLDE PAR CB :
Voyage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je soussigné(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise ECI à débiter 45 jours avant le
Taxes aériennes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
début du séjour la somme correspondant au solde de la valeur globale déduction
Total : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
faite de l’acompte versé.
Acompte : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du porteur (obligatoire) :
Solde dû :
.......................
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour ECI,
Signature du participant
le Directeur V. DELTOUR
Signature du représentant légal