CONSERVATOIRE DE MUSIQUE DE - Marquette-lez

Accueil et secrétariat
Mardi, jeudi, vendredi : 15h30 à 19h00
Mercredi : 14h00 à 18h00
Samedi : 9h00 à 12h00
Tel : 03.20.51.14.63
OBJET : INSCRIPTION
Madame, Monsieur
Je vous prie de trouver ci-joint le dossier d’inscription pour l’année scolaire 2016/2017.
Afin de faciliter les démarches, merci de compléter le recto de la fiche d’inscription et de
joindre les pièces demandées avant présentation au secrétariat.
POUR L’INSCRIPTION
Le dossier d’inscription complet
Les pièces à fournir : 1 photo d’identité
1 justificatif de domicile (pour les Marquettois seulement)
Montant des frais de scolarité (Espèces ou chèque à l’ordre du Trésor
Public, possibilité de paiement en 3 fois)
ATTENTION LES PAIEMENT SE FERONT EXCLUSIVEMENT A
PARTIR DU MOIS DE SEPTEMBRE
DATES D’INSCRIPTIONS
Du Lundi 20 Juin au Jeudi 30 Juin.
Du Jeudi 1er Septembre au Samedi 24 septembre.
FORMULAIRES D’INSCRIPTIONS A RETIRER AU SECRETARIAT OU A TELECHARGER SUR
WWW.MARQUETTELEZLILLE.FR
Conservatoire à Rayonnement Communal
4, rue des Martyrs de la résistance 59520 Marquette-lez-Lille
 : 03.20.51.14.63  [email protected]
CONSERVATOIRE DE MUSIQUE DE MARQUETTE-LEZ-LILLE
Conservatoire à Rayonnement Communal
4, rue de Martyrs de la Résistance – 59520 Marquette-lez-Lille
 : 03.20.51.14.63 -  [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION 2016/2017
ELEVE
NOM : …………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………………........
Date de naissance :………………………………………………
COLLER
LA PHOTO
DE L’ELEVE
ICI
Age : ……………………………………………………….........
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :………………… Ville :…………………………………………………………………………......
 domicile :……………………………………….portable :…………………………………………………..
Email :………………………………………………………………………………………………………………
Pour les élèves d’âge scolaire :
Etablissement fréquenté :………………………………………………………. Classe :………………………..
Pour les élèves adultes :
Profession :…………………………………… Employeur :……………………………………………….........
FAMILLE (pour les élèves mineurs)
Responsable légal :
Père 
Mère 
Père
Nom/Prénom
 Domicile
 Professionnel
Profession
Les deux 
Mère
INSCRIPTION EN CLASSE DE :
 Jardin Musical 5 ans
 Eveil Musical 6 ans
 Initiation Formation Musicale : lundi
 Eveil Musical 6 ans (village en Flandres)
 Initiation Formation Musicale : Vendredi
 Initiation Formation Musicale : Village en Flandres
Formation musicale : …………………………………………………………………………………………………
Instrument 1 : ………………………………………………Instrument 2 :…………………………………………
Pratique collective
(Obligatoire dès la 2ème année d’instrument) :…………………………………………………………..
LETTRE D’ENGAGEMENT :
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………………..
Représentant(e) légal(e) de l’élève……………………………………………………………………………………..
Déclare avoir pris connaissance des modalités du présent dossier d’inscription, des tarifs annuels de scolarité du
Conservatoire de Marquette-lez-Lille, du Règlement Intérieur et du Règlement des Etudes.
Je m’engage à régler les frais de scolarité au moment de l’inscription. Toute année commencée est due.
Le règlement intérieur et le règlement des études sont téléchargeables sur le site de la ville :
www.marquettelezlille.fr
DROIT A L’IMAGE :
Tout au long de l’année, les différentes manifestations organisées par le Conservatoire de musique de Marquettelez-Lille peuvent faire l’objet de reportages ou d’enregistrements, notamment à des fins d’archivage, de
valorisation des activités artistiques et pédagogiques et/ou d’édition de documents d’information.
 J’autorise  Je n’autorise pas que mon enfant(ou moi-même) soit enregistré, photographié ou filmé à ces
seules fins.
AUTORISATION D’INTERVENTION :
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………...
représentant(e) légal(e) de l’élève …………………………..……………………………… ……………………..
 Autorise  n’autorise pas le Conservatoire de Marquette-Lez-Lille à prendre les dispositions nécessaire en
cas d’urgence médicale ou chirurgicale.
Fait à :
le :
Signature
Cadre réservé à l’administration
Niveau de Formation Musicale :..............................
 Enfant Marquettois
 2ème enfant Marquettois
 Adulte Marquettois
 Membre d’une association musicale locale
Niveau de Formation Instrumentale :.............................
 Enfant extérieur à la commune
 Adulte extérieur à la commune
 Pratique collective seule ou éveil
Location instrument :( le montant de la location devra être réglé avec les frais de scolarité. TARIFS : 45€ Marquettois, 90€ Extérieurs)
 Oui
 non
Montant des frais de scolarité :………………  Chèque
Chèque à l’ordre du Trésor Public
 Espèce