Je m`inscris à "La Serre-Che Luc Alphand"

8e Granfondo "La Serre-Che Luc Alphand" / Campagnolo European Tour 2005
Photocopie acceptée, cochez les cases utiles et écrivez très lisiblement Fotocopie accettate, scrivere visibilmente
Le bulletin sera adressé à : - L’iscrizione va indirizzata a :
ASPTT Briançon / Serre Chevalier
"La Serre-Che Luc Alphand" - B.P. 20
05101 Briançon Cedex
Nom - Cognome ...........................….. Prénom - Nome ..............................
Adresse - Indirizzo ..........................................................................................
Code Postal - CAP ...........................Ville - Città.....................……………...
Pays..............................
Sexe - Sesso o F o M Date de Naissance - Data di nascita
..............................
Tél - Telefono .1 ................…............ Tél - Telefono .2 …………………..
Adresse e-mail - Indirizzo ............................……………………
o Je suis licencié(e) dans le Club - Società di appartenenza
o Photocopie de ma licence 2005 - Fotocopia della licenza 2005. ou
o Photocopie de mon certificat médical de moins d’un an (FFCT ou non
licencié).
Si je suis né(e) entre le 10/7/1987 et le 10/7/1988 : joindre l’autorisation
obligatoire des parents.
Je sollicite une plaque de vélo prioritaire en raison de ma performance suivante
…………………………………………………………………………………..
précisez votre catégorie ou votre classement dans une cyclosportive 2003, 2004
ou 2005 avec justificatif.
Chiedo di avere un numero prioritario, specificare la categoria di appartenenza e i migliori
piazzamenti ottenuti nelle ciclosportive degli ultimi 3 anni.
Je m’inscris à "La Serre-Che Luc Alphand"
o Je choisis le parcours A (170 km) avec le col de l'Izoard et le col du
Lautaret et descente sur Villar d'Arène, départ 7h30
Celles et ceux qui auront choisi le parcours A (Dossard noir) avec montée du
Lautaret, et Villar d'Arène et arrivée à Serre Chevalier1400 pourront être
classés sur le parcours B, s'il choisissaient, en cours d'épreuve, l'arrivée à Serre
Chevalier 1400, mais ne pourront prétendre aux podiums du parcours B
o Je choisis le parcours B (117,5 km) avec le col d’Izoard et arrivée à Serre
Chevalier 1400, départ à 7h30
Celles et ceux qui auront choisi le parcours B (Dossard rouge) devrons
obligatoirement franchir la ligne d'arrivée de Serre Chevalier 1400 (montées du
Lautaret impossible).
o Je choisis le parcours C (97,5 km - Dossard bleu) avec les cols du
Montgenèvre et de l’Échelle, départ à 8h00
Cochez votre taille de maillot cycliste offert à tous les participants
(avec fermeture intégrale)
Mettere una croce sulla casella corrispondente alla vostra taglia
o XS o S o M o L o XL o XXL o XXXL
Je joins mon règlement à l’ordre de "ASPTT Briançon/Serre Chevalier".
Allego il pagamento all’ordine di ASPTT Briançon/Serre Chevalier,
(compte bancaire n° FR76 1130 6000 6268 9826 2305 073 AGRIFRPP 813).
o 32 euros si j’adresse mon règlement avant le 31 mai 2005 - per gli iscritti entro il
31 maggio 2005
o 36 euros si j’adresse mon règlement avant le 7 juillet 2005 - per gli iscritti entro
il 1 luglio 2005
o 41 euros pour les inscriptions prises à Serre Chevalier les 8 et 9 juillet 2005 per le iscrizioni prese sul posto dall’Officio del Turismo di Serre Chevalier il 8 e 9 luglio 2005.
Pour les clubs : si au minimum 5 bulletins dans le même envoi avant le 31 mai,
l’inscription est de 30 euros.
o J’achète........... tickets repas pour les accompagnateurs aux prix unitaire de
10 euros.
J’accepte le règlement de "La Serre-Che Luc Alphand". - Accetto il regolamento
della "Serre-Che Luc Alphand"
Date - Data, ..............................Signature - Firma,..............................