Bulletin d`inscription

Bulletin d’inscription
(Période de novembre 2016 à juin 2017)
Formation des acteurs de terrain Bourgogne – Franche-Comté
r Madame
r Monsieur
Nom – Prénom : .......................................................................................................................................
Adresse: ..................................................................................................................................................
Code postal: .............................................................................................................................................
Ville: ..................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................................................
Courriel : ............................................................................
Fonction : ................................................................................................................................................
Nom et adresse de l’établissement : ............................................................................................................
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Souhaite m’inscrire à la session suivante:
r Les 16 et 23 novembre: à Besançon (IRTS FC)
r Les 24 et 25 novembre: à Besançon (IRTS FC)
r Les 29 et 30 novembre: à Besançon (DRDJSCS)
r Les 5 et 6 décembre: à Besançon (IRTS FC)
r Les 7 et 8 décembre: à Montbéliard (Maison des
Métiers et de la Ville)
r Les 8 et 15 décembre: à Besançon (IRTS FC)
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9 et 10 janvier: à Belfort
16 et 17 janvier: à Montbéliard
19 et 20 janvier: à Besançon (IRTS FC)
23 et 24 janvier: à Pontarlier
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2 et 3 février: à Belfort
6 et 7 février: à Montbéliard
13 et 14 février: à Vesoul
16 et 17 février: à Dole
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6 et 7 mars: à Belfort
13 et 14 mars: à Montbéliard
20 et 21 mars: à Lons Le Saunier
27 et 28 mars: à Saint Claude
r Les 3 et 4 avril: à Belfort
r Les 10 et 11 avril: à Valdahon
r Les 13 et 14 avril: à Delle
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2 et 3 mai: à Dole
11 et 12 mai: à Vesoul
15 et 16 mai: à Lons Le Saunier
29 et 30 mai à Gray
r Les 6 et 7 juin: à Besançon (IRTS FC)
Ce bulletin est à compléter et à retourner par courrier à l’adresse suivante :
IRTS de Franche-Comté
À l’attention de Fabrice Bouteiller
1, rue Alfred de Vigny – BP 2107
25051 BESANCON Cedex
ou par Courriel : [email protected]
Signature
Fait à .......................................................................................................................................
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