Journée mondiale Hypertension - 2016
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Journée mondiale Hypertension - 2016
JOURNEE MONDIALE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE, 2016 L’hypertension artérielle (HTA): un mal silencieux Le 14 mai a été déclaré Journée mondiale de l'hypertension artérielle par la Ligue mondiale contre l'hypertension artérielle depuis 2005. Le but de cette Journée est de faire prendre conscience au public de l'importance de l'hypertension artérielle et de la gravité de ses complications médicales, et de fournir toutes les informations nécessaires pour sa prévention, son dépistage et son traitement. La prévalence actuelle au Cameroun est estimée à 30% parmi les adultes c’est à dire qu’environ 3 millions de Camerounais sont hypertendus dont près de la moitié s’ignore. Ce chiffre pourrait atteindre 4,5 millions en 2025 si des mesures énergiques individuelles et collectives ne sont pas prises. Lorsque l’on sait que la prise en charge d’un patient hypertendu non compliqué coûte en moyenne…et que les complications les plus graves sont les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance rénale nécessitant la dialyse, il est urgent d’accélérer les efforts pour inverser cette courbe ascendante du nombre de Camerounais hypertendus. Dans le cadre la journée mondiale contre l’hypertension artérielle 2016, le Centre pour le Développement des Bonnes Pratiques en Santé propose ce résumé bilingue de données probantes publiées entre 2013 et 2016 et portant sur la prévention et la prise en charge de ce fléau. A votre santé ! 1 Table des matières A votre santé ! ............................................................................................................................................ 1 1- Calcium supplementation for prevention of primary hypertension ............................................................ 3 La supplémentation en calcium pour prévenir l'hypertension artérielle ............................................................. 3 2- Long-term effects of weight-reducing diets in people with hypertension.................................................... 4 Effet des régimes amaigrissants sur les personnes ayant une tension artérielle élevée ..................................... 5 3- Pharmacological interventions for hypertension in children ..................................................................... 5 Médicaments pour une pression artérielle élevée chez les enfants .................................................................. 6 4- Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy .................................. 6 Traitement antihypertenseur pour l'hypertension légère à modérée pendant la grossesse ................................. 6 5- Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy .......................................................... 7 Médicaments pour l'hypertension artérielle pendant la grossesse.................................................................... 7 6- Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension ................................................... 8 Influence de l'heure de prise des médicaments antihypertenseurs sur l'hypertension artérielle ........................... 8 7- Interventions for enhancing medication adherence ................................................................................ 9 2 1- Calcium supplementation for prevention of primary hypertension Review question We wanted to find out the effects of calcium intake on blood pressure in people with normal blood pressure. Background Hypertension is a serious health problem that increases the risk of heart and kidney diseases. Several studies have shown that increasing calcium intake lowers blood pressure even in individuals within a normal blood pressure range. Increasing calcium intake also has benefits for pregnancy outcomes, effects which are thought to be mediated also by blood pressure reduction. High blood pressure has been identified as a major risk factor for mortality and even small reductions in blood pressure can decrease the occurrence of coronary artery disease, stroke and death. Study characteristics We selected studies that assessed the effect of dietary calcium interventions such as supplementation or food fortification on blood pressure in normotensive people of all ages. The last search date was October 2014. Key findings This review analysed information from 16 trials (3048 participants). We found that an increase in calcium intake slightly reduces both systolic and diastolic blood pressure 1.43 mmHg lower and 0.98 mmHg lower respectively. This effect was higher with doses of calcium above 1000 mg/day. Systolic blood pressure was reduced by 1.14 mmHg with doses of calcium 1000 to 1500 mg/day and by 2.79 mmHg with doses of calcium equal to or over 1500 mg/day. We noted a reduction in blood pressure in both men and women and at ages from 11 to 82 years old, but the reduction was greater among younger people. Systolic blood pressure was reduced by 2.11 mmHg among those less than 35 years and by 0.96 mmHg among those 35 years or older. None of the studies reported adverse events. We need further research to determine the ideal dosage of supplementation and whether it is more effective and safer as part of the diet or as a supplement. Quality of the evidence We found high quality of evidence for systolic and diastolic blood pressure in both men and women. The quality of evidence was also high for participants 35 years or older and moderate for younger people. The quality of evidence was high for doses of calcium of 1000 to 1500 mg/day and was moderate for lower or higher doses. Five of the 16 trials were industry funded. La supplémentation en calcium pour prévenir l'hypertension artérielle Problématique Nous avons voulu déterminer les effets de l'apport en calcium sur la pression artérielle chez les personnes ayant une pression artérielle normale. Contexte L'hypertension est un problème de santé sérieux qui augmente le risque de maladie cardiaque ou rénale. Plusieurs études ont démontré qu'une augmentation de l'apport en calcium diminue la pression artérielle même chez les individus dont la pression artérielle se situe dans des valeurs normales. L'augmentation de l'apport en calcium a également des effets bénéfiques pour la grossesse, ces effets pouvant être expliqués par une diminution de la pression artérielle. Une pression artérielle élevée a été identifiée comme un facteur de risque majeur de mortalité, et même une légère réduction de la pression artérielle peut réduire l'occurrence de maladie coronarienne, d'AVC et de décès. 3 Caractéristiques de l'étude Nous avons sélectionné des études ayant évalué l'effet de la supplémentation en calcium ou de l'enrichissement alimentaire en calcium sur la pression artérielle de patients normotendus de tous les âges. La dernière recherche a été effectuée en octobre 2014. Résultats principaux Cette revue a analysé l'information provenant de 16 études (3048 participants). Nous avons découvert qu'une augmentation de l'apport en calcium réduisait légèrement la pression artérielle systolique et diastolique de 1,43 mmHg et 0,98 mmHg respectivement. Cet effet s'est avéré plus élevé avec des doses de calcium supérieures à 1000 mg/jour. La pression artérielle systolique a été diminuée de 1,14 mmHg avec des doses de calcium variant de 1000 à 1500 mg/jour, et de 2,79 mmHg avec des doses de calcium de 1500 mg/jour ou plus. Nous avons noté une diminution de la pression artérielle autant chez les hommes que chez les femmes ainsi qu'à tous les âges entre 11 et 82 ans, avec une réduction toutefois plus grande chez les jeunes. La pression artérielle systolique a été diminuée de 2,11 mmHg chez les personnes âgées de moins de 35 ans, et de 0,96 mmHg chez les personnes âgées de 35 ans et plus. Aucune étude n'a rapporté d'effets indésirables. D'autres études sont nécessaires afin de déterminer le dosage idéal de la supplémentation et de déterminer si celle-ci est plus efficace et sécuritaire dans le cadre du régime alimentaire ou sous forme de suppléments. Qualité des données probantes Les données probantes étaient de haute qualité pour la pression artérielle systolique et diastolique chez les hommes et les femmes. Elles étaient également de haute qualité pour les participants de 35 ans et plus, mais de qualité modérée pour les moins de 35 ans. Les données probantes étaient de haute qualité pour les doses de calcium de 1000 à 1500 mg/jour, et de qualité modérée pour les doses plus faibles ou plus élevées. Parmi les 16 études, 5 ont été financées par l'industrie. Citation: Cormick G, Ciapponi A, Cafferata ML, Belizán JM. Calcium supplementation for prevention of primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD010037. DOI: 10.1002/14651858.CD010037.pub2. Traduit par: Geneviève Painchaud Guérard, Dt. P., Québec, Canada, pour Cochrane France http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010037.pub2/epdf 2- Long-term effects of weight-reducing diets in people with hypertension Compared to the general population, people with high blood pressure have a higher risk of death and complications such as heart attack or stroke. Dietary interventions to lower body weight are commonly recommended as a first therapeutic step for overweight people with high blood pressure, based on the association of increased weight and increased blood pressure. However, whether weight loss has a longterm effect on blood pressure and reduces the adverse effects of elevated blood pressure remains unclear. As only randomised controlled trials (RCTs) comparing groups with and without a weight-reducing diet can answer these issues, we only included RCTs in our systematic review. Thirty articles reporting on eight studies met the inclusion criteria. The 8 included studies involved a total of 2100 participants with high blood pressure and a mean age of 45 to 66 years. Mean treatment duration was 6 to 36 months, and there was little or no information about deaths or other long-term complications. Three of eight studies provided effects on systolic and diastolic blood pressure, suggesting that weight loss interventions reduced systolic and diastolic blood pressure by 4.5 mm Hg and 3.2 mm Hg, respectively. Five out of 4 eight studies reported body weight; weight loss interventions reduced weight by 4.0 kg as compared to controls. No useful information on adverse effects was reported in the included trials. In conclusion, we found no evidence for effects of weight loss diets on death or long-term complications and adverse events. Results on blood pressure and body weight should be considered uncertain, because not all studies were included in the analyses. Effet des régimes amaigrissants sur les personnes ayant une tension artérielle élevée Par rapport à la population générale, les personnes ayant une tension artérielle élevée sont exposées à un plus grand risque de décès et de complications telles qu'une crise cardiaque ou un AVC. Des interventions diététiques visant une réduction pondérale sont couramment recommandées comme première étape thérapeutique pour les personnes en surpoids hypertendues car la prise de poids est associée à une élévation de la tension artérielle. Il n'est toutefois pas évident que la perte de poids ait un effet à long terme sur la tension artérielle et réduise les effets indésirables de l'hypertension. Étant donné que seuls des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des groupes avec et sans régime amaigrissant peuvent répondre à cette question, nous n'avons inclus que des ECR dans notre revue systématique. Trente articles rendant compte de huit études remplissaient nos critères d'inclusion. Les 8 études incluses portaient sur un total de 2100 participants hypertendus, âgés en moyenne de 45 à 66 ans. La durée moyenne du traitement était de 6 à 36 mois, et il n'y avait que peu ou pas d'informations sur les décès ou autres complications à long terme. Trois des huit études rapportaient des effets sur la tension artérielle systolique et diastolique, suggérant que les interventions de réduction pondérale faisaient baisser la TA systolique et diastolique de 4,5 mmHg et 3,2 mmHg, respectivement. Cinq des huit études rapportaient le poids corporel des participants ; la perte de poids avec les interventions de réduction pondérale était de 4,0 kg par rapport aux groupes témoins. Aucune information utile sur les effets indésirables n'était rapportée dans les essais inclus. En conclusion, nous n'avons trouvé aucune donnée probante concernant les effets des régimes de réduction pondérale sur la mortalité ou les complications à long terme et les événements indésirables. Les résultats en termes de tension artérielle et de poids corporel doivent être considérés comme incertains car toutes les études n'ont pas été incluses dans nos analyses. Citation: Semlitsch T, Jeitler K, Berghold A, Horvath K, Posch N, Poggenburg S, Siebenhofer A. Long-term effects of weight reducing diets in people with hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 3. Art. No.: CD008274. DOI: 10.1002/14651858.CD008274.pub3. Traduit par: Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008274.pub3/epdf 3- Pharmacological interventions for hypertension in children Hypertension (high blood pressure) is known to increase the risk of heart disease, stroke and kidney failure. The prevalence of hypertension in children is rising. A significant proportion of children with hypertension require medication to reduce blood pressure and medication use has increased significantly over the past several years. This systematic review includes 21 trials, involving 3454 children, which evaluated different medications to lower blood pressure among children with hypertension. This evidence is up to date as of October 2013. Most trials were of very short duration with the average being seven weeks. The studies were of variable quality and mostly industry funded. Not all studies compared the effect of medication on blood 5 pressure lowering to a placebo. Only a few classes of the commonly prescribed drugs have been evaluated and most had a modest effect on blood pressure, but it is uncertain whether this results in improved long-term outcomes for children. Higher doses of medication did not result in greater reduction of blood pressure. All of the drugs studied were safe for use, at least in the short term. Médicaments pour une pression artérielle élevée chez les enfants L'hypertension (une pression artérielle élevée) est connue pour augmenter le risque de maladie cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. La prévalence de l'hypertension chez les enfants est en augmentation. Une proportion significative des enfants souffrant d'hypertension nécessite un traitement médicamenteux pour réduire la pression artérielle et l'utilisation de médicaments a augmenté significativement ces dernières années. Cette revue systématique inclut 21 essais, portant sur 3 454 enfants, qui évaluaient différents médicaments pour abaisser la tension artérielle chez les enfants souffrant d'hypertension. Les preuves sont à jour en octobre 2013. La plupart des essais étaient de très courte durée, la moyenne étant de sept semaines. Les études étaient de qualité variable et le plus souvent financées par l'industrie. Toutes les études ne comparaient pas l'effet du médicament sur la diminution de la pression artérielle à un placebo. Seulement quelques classes de médicaments couramment prescrits ont été évaluées et la plupart avaient un effet modeste sur la pression artérielle, mais on ignore si cela entraîne une amélioration des résultats à long terme pour les enfants. Des doses plus élevées de médicament n'ont pas apporté de plus grande réduction de la pression artérielle. Tous les médicaments étudiés étaient sûrs à utiliser, du moins à court terme. Citation: Chaturvedi S, Lipszyc DH, Licht C, Craig JC, Parekh R. Pharmacological interventions for hypertension in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD008117. DOI: 10.1002/14651858.CD008117.pub2. Traduit par: French Cochrane Centre 15th June, 2014 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008117.pub2/epdf 4- Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy There is not enough evidence to show whether antihypertensive drug treatment for mild to moderate hypertension during pregnancy is worthwhile. During the early weeks of normal pregnancy, blood pressure falls and climbs slowly in later pregnancy to reach pre-pregnancy levels at term. Mild to moderate hypertension (high blood pressure) is common during pregnancy. In some women, it can become more serious, resulting in hospital admission, preeclampsia (a complication of pregnancy that includes high blood pressure) and possible premature delivery. Antihypertensive drugs are often used to lower blood pressure in the belief that they will prevent this progression. This review of 49 trials, involving 4723 women, found there was not enough evidence to show the benefit of antihypertensive drugs for mild to moderate hypertension during pregnancy. More research is needed. Traitement antihypertenseur pour l'hypertension légère à modérée pendant la grossesse Il n'existe pas suffisamment de données permettant de démontrer si un traitement hypertenseur utilisé pour une hypertension légère à modérée pendant la grossesse est valable. 6 Au cours des premières semaines d'une grossesse normale, la tension artérielle chute, et remonte ensuite lentement en fin de grossesse pour atteindre à terme les niveaux d'avant la grossesse. L'hypertension (pression artérielle élevée) légère à modérée est fréquente pendant la grossesse. Chez certaines femmes, elle peut devenir plus grave, entraînant une hospitalisation, la pré-éclampsie (une complication de la grossesse qui inclut une pression artérielle élevée) et potentiellement un accouchement prématuré. Les médicaments antihypertenseurs sont souvent utilisés pour faire baisser la pression sanguine dans l'optique d'empêcher cette progression. Cette revue de 49 essais, totalisant 4 723 femmes, a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de données pour démontrer l'avantage des antihypertenseurs en cas d'hypertension légère à modérée pendant la grossesse. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées. Citation: Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub3. Traduit par: French Cochrane Centre 22nd June, 2014 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002252.pub3/epdf 5- Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy Pregnant women with very high blood pressure (hypertension) can reduce their blood pressure with antihypertensive drugs, but the most effective antihypertensive drug during pregnancy is unknown. The aim of antihypertensive therapy is to lower blood pressure quickly but safely for both the mother and her baby, avoiding sudden drops in blood pressure that can cause dizziness or fetal distress. During pregnancy, a woman's blood pressure falls in the first few weeks then rises again slowly from around the middle of pregnancy, reaching pre-pregnancy levels at term. Pregnant women with very high blood pressure (systolic over 160 mmHg, diastolic 110 mmHg or more) are at risk of developing preeclampsia with associated kidney failure and premature delivery, or of having a stroke. The review of 35 randomised controlled trials including 3573 women (in the mid to late stages of pregnancy, where stated) found that while antihypertensive drugs are effective in lowering blood pressure, there is not enough evidence to show which drug is the most effective. Fifteen different comparisons of antihypertensive treatments were included in these 35 trials, which meant that some comparisons were made by single trials. Only one trial had a large number of participants. This trial compared nimodipine with magnesium sulphate and showed that high blood pressure persisted in 47% and 65% of women, respectively. Calcium channel blockers were associated with less persistent hypertension than with hydralazine and possibly less side-effects compared to labetalol. There is some evidence that diazoxide may result in a woman's blood pressure falling too quickly, and that ketanserin may not be as effective as hydralazine. Further research into the effects of antihypertensive drugs during pregnancy is needed. Médicaments pour l'hypertension artérielle pendant la grossesse Les femmes enceintes ayant une tension artérielle très élevée (hypertension) et prenant des médicaments antihypertenseurs parviennent à réduire leur tension artérielle, mais on ne sait pas quel est le médicament antihypertenseur le plus efficace. Le but d'un traitement antihypertenseur consiste à diminuer la pression artérielle rapidement mais sans danger pour la mère et son bébé, afin d’éviter une chute soudaine de la pression qui pourrait entraîner des vertiges ou une détresse fœtale. 7 Pendant la grossesse, la tension artérielle de la femme tombe dans les premières semaines, puis remonte lentement en milieu de grossesse, pour atteindre à terme les niveaux de pré-grossesse. Les femmes enceintes souffrant d’une pression artérielle très élevée (pression artérielle systolique sur 160 mmHg, diastolique 110 mmHg ou plus) présentent un risque de développer une pré-éclampsie associée à une insuffisance rénale et un accouchement prématuré, ou d'avoir un AVC. La revue de 35 essais contrôlés randomisés incluant 3573 femmes (entre le milieu et la fin des phases de la grossesse, lorsque cela était indiqué) a montré que bien que les médicaments antihypertenseurs abaissent la tension artérielle, il n'y a pas suffisamment de preuves pour déterminer le médicament le plus efficace. Quinze comparaisons différentes de traitements antihypertenseurs ont été inclues dans ces 35 essais, ce qui signifie que certaines comparaisons ont été effectuées par des essais uniques. Seul un essai présentait un grand nombre de participants. Cet essai comparait la nimodipine avec le sulfate de magnésium et a montré qu'une pression artérielle élevée persistait pour 47 % et 65 % des femmes, respectivement. Les inhibiteurs des canaux calciques ont été associés avec moins d'hypertension persistante qu'avec l'hydralazine et peut-être avec moins d'effets secondaires par rapport au labétalol. Certaines données indiquent que le diazoxide risque de faire baisser trop vite la tension artérielle de la femme et que la kétansérine ne serait pas aussi efficace que l'hydralazine. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur les effets des médicaments antihypertenseurs durant la grossesse. Citation: Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858.CD001449.pub3. Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2013 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001449.pub3/epdf 6- Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension Elevated blood pressure is an important public health problem and once daily dosing regimen with blood pressure lowering drugs are recommended to reduce risk of strokes and heart attacks. This review examined the administration-time-related effects of once-daily evening versus morning regimen on death, cardiovascular outcomes and blood pressure reduction. The interventions included chronotherapeutic delivery formulations and conventional antihypertensive agents. 21 trials, involving 1,993 patients with primary hypertension were identified. We concluded that evening dosing with antihypertensive drugs had a slightly better blood pressure control than the morning dosing regimen in 24-hour BP, but its effect on death and adverse cardiovascular outcomes is not known. Influence de l'heure de prise des médicaments antihypertenseurs sur l'hypertension artérielle La pression artérielle élevée est considérée comme un important problème de santé publique et la prise quotidienne unique de médicaments diminuant la pression artérielle est recommandée afin de réduire le risque d'accidents vasculaires cérébraux et de crises cardiaques. Cette revue a examiné les effets liés à la prise quotidienne en une fois de médicaments le soir plutôt que le matin sur le risque de décès, les conséquences cardiovasculaires et la réduction de la pression artérielle. Les interventions comprenaient des schémas d'administration à heure optimale et des antihypertenseurs conventionnels. 21 études impliquant 1993 patients souffrant d'hypertension primaire ont été identifiées. Nous avons conclu que la prise de médicaments antihypertenseurs le soir permettait un contrôle légèrement supérieur de la 8 pression artérielle que la prise le matin, au niveau de la pression artérielle sur 24 heures. Mais l'effet de ceci sur le risque de décès et sur les conséquences cardiovasculaires indésirables n'est pas connu. Citation: Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD004184. DOI: 10.1002/14651858.CD004184.pub2. Traduit par: French Cochrane Centre 9th November, 2011 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004184.pub2/epdf 7- Interventions for enhancing medication adherence Background Patients who are prescribed medicines take only about half of their doses and many stop treatment entirely. Assisting patients to adhere better to medicines could improve their health, and many studies have tested ways to achieve this. Question We updated our review from 2007 to answer the question: What are the findings of high-quality studies that tested ways to assist patients with adhering to their medicines? Selection criteria We selected studies reporting a randomized controlled trial (RCT) comparing a group receiving an intervention to improve medicine adherence with a group not receiving the intervention. We included trials if they measured both medicine adherence and a clinical outcome (e.g. blood pressure), with at least 80% of patients studied until the end. Main results The studies differed widely regarding included patients, treatments, adherence intervention types, medicine adherence measurement, and clinical outcomes. Therefore, we could not combine the results in statistical analysis to reach general conclusions, as it would be misleading to suggest that they are comparable. Instead, we provide the key features and findings of each study in tables, and we describe intervention effects in studies of the highest quality. The present update included 109 new studies, bringing the total number to 182. In the 17 studies of the highest quality, interventions were generally complex with several different ways to try to improve medicine adherence. These frequently included enhanced support from family, peers, or allied health professionals such as pharmacists, who often delivered education, counseling, or daily treatment support. Only five of these RCTs improved both medicine adherence and clinical outcomes, and no common characteristics for their success could be identified. Overall, even the most effective interventions did not lead to large improvements. Authors' conclusions Characteristics and effects of interventions to improve medicine adherence varied among studies. It is uncertain how medicine adherence can consistently be improved so that the full health benefits of medicines can be realized. We need more advanced methods for researching ways to improve medicine adherence, including better interventions, better ways of measuring adherence, and studies that include sufficient patients to draw conclusions on clinically important effects. Citation: Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, Hobson N, Jeffery R, Keepanasseril A, Agoritsas T, Mistry N, Iorio A, Jack S, Sivaramalingam B, Iserman E, Mustafa RA, Jedraszewski D, Cotoi C, Haynes RB. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD000011. DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub4. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000011.pub4/epdf 9 Nous contacter : Tél. +237 242 08 19 19 Email: [email protected] Site web: www.cdbph.org Observatoire du Médicament (OdM) au Cameroun : http://newsinhealth.org/ Cameroun, Yaoundé Avenue Henry Dunant – Messa 10