VILLE d`ANTOING - Candidature à la location d`une maison à l

VILLE D’ANTOING
CANDIDATURE A LA LOCATION D’UN LOGEMENT
ANNEE 2016
Conditions de revenus : au moins 20.000 € de revenus imposables par an (1 adulte)
au moins 25.000 € de revenus imposables par an (2 adultes et plus)
 Vos nom et prénom :
 Votre adresse complète :
 Votre numéro de téléphone :
 Votre adresse mail :
 Votre composition de famille :
Nom, Prénom
Lien de parenté
Date de
Naissance
Si vous êtes handicapé, quel
est le pourcentage reconnu
par le Ministère des
Affaires sociales
1
 Votre logement actuel (cochez et complétez) :
Vous êtes propriétaire de
votre logement
 OUI
 NON
Montant du RC :
Vous êtes locataire de votre  OUI
logement
Coordonnées du propriétaire :
 NON
Montant du loyer :
Votre logement a-t-il été
déclaré insalubre par la
commune ?
 OUI
 NON
A quelle date :
 Le logement demandé (cochez la bonne case)
Maison
Antoing
Bruyelle
Fontenoy
Maubray
Péronnes





Appartement Plain-pied
exclusivement










Garage





 Pour quelle raison souhaitez-vous quitter votre logement actuel ?
 Observations diverses et remarques
Je joins à la présente les attestations de revenus du ménage (salaire, chômage, allocations
familiales, pension,…) et le dernier avertissement extrait de rôle des contributions reçu
Date et signature
2