demande de duplicata de permis de conduire

PREFECTURE DE LA LOIRE-ATLANTIQUE
DIRECTION DE LA REGLEMENTATION
ET DES LIBERTES PUBLIQUES
Bureau de la circulation
et des usagers de la route
DUPLICATA DE PERMIS DE CONDUIRE
Dans quels cas obligatoires ?
Dans quels cas facultatifs ?
S’adresser à la préfecture ou sous-préfecture de domicile
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La demande peut être faite par courrier
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1ère démarche : déclarer le vol ou la perte à la Police ou à la Gendarmerie
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Nos contacts
Pour la Préfecture de Nantes : notre messagerie : [email protected]
notre accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 12 h30 : 02-40-41-21-88
nous rendre visite : 104 rue Gambetta à Nantes -du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30
commissions médicales du permis de conduire de Nantes
Attention, les commissions médicales ne prennent pas de rendez-vous, les convocations sont adressées en
fonction des disponibilités
notre accueil téléphonique lundi au vendredi de 9h à 12 h30 : 02-40-41-47-12
nos heures d’ouverture - lundi au vendredi de 9h à 12h30
nous rendre visite : 5 rue du Roi Albert à Nantes
6, QUAI CEINERAY – BP 33515 44035 NANTES CEDEX 1
TELEPHONE : 02-40-41-20-20 – COURRIEL : [email protected]
SITE INTERNET : www.loire-atlantique.pref.gouv.fr
200209 top pc demande de duplicata
DEMANDE DE DUPLICATA
DE PERMIS DE CONDUIRE
Je sollicite la délivrance d’un duplicata de mon permis de conduire suite à
cocher la case correspondante
Perte ou vol du permis de conduire
Changement d’adresse
Changement d’état matrimonial ou d’Etat-civil
Détérioration
Je déclare sur l’honneur que je ne me trouve pas privé(e) du droit de conduire par suite
d’une décision judiciaire ou administrative, que je n’ai pas souscrit une précédente demande dans un
autre département et que les renseignements ci-dessous sont exacts :
Nom de naissance :................................................................................................................…
Prénoms : ...............................................................................................................................................
Nom d’épouse : ......................................................................................................................................
Nom sous lequel le permis a été délivré : ..............................................................................................
Date de naissance : .......................... Lieu de naissance : ……………………………………….
Département : ..........................................Nationalité : .........................................................
Domicile : ................................................................................................……………………………..
....................................................................………… Téléphone* :.......................................................
* en cas de démarche par courrier
Catégorie(s) de permis : .........................................................................................................................
Si vous les connaissez indiquez concernant votre permis perdu ou volé
Date de délivrance : .......................................................... Numéro : .................................................
Lieu de délivrance : .......................................................... Département : ..........................................
Si je retrouve le titre perdu ou volé, je m’engage à le restituer à vos services, l’utilisation de ce titre
déclaré perdu ou volé pouvant faire l’objet de poursuites judiciaires.
Je déclare porter des verres correcteurs ou lentilles de contact pour conduire : oui - non
(rayer la mention inutile)
A .............................................
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signature :
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