PRODUCT (with BV) ORDER FORM Fax to (514

BON DE COMMANDE-PROTECTEUR BUCCAL MAXXGARD
1565 Parkfield, Dorval, QC H9P 1S9
514. 633. 7123
[email protected]
Logo
GRATUIT
à l’achat du
Maxxgard !
PB Officiel des
Alouettes de Montréal
depuis 1999
MAXXGARD CUSTOM MOUTHGUARD ORDER FORM
1565 Parkfield, Dorval, QC H9P 1S9
514. 633. 7123
FREE logo
with the purchase
of a Maxxgard!
Official mouthguard
of the Montreal
Alouettes since 1999
DATE :
[email protected]
DATE :
Prénom : _________________________________Nom :___________________________________________
First name: _______________________________Last name :___________________________________________
Adresse: ________________________________Ville: _______________________C. postal:_______________
Address: ________________________________City: _______________________Postal code :______________
Tél.: ( ______)______________________Courriel:___________________________________________________
Tel : ( ______)_______________________emaill:___________________________________________________
1 rouge
2 rose
3 bleu
4 blanc
5 vert
6 or
7 mauve
8 Transp
9 noir
10 orange
11 jaune
12 fuscia
13 vert fl
14 argent
Pour votre choix de couleur(s), suivez l’exemple et indiquer le chiffre correspondant dans la case grise
MAXXGARD - 2 couches laminées
3
1
(rouge)
6 gold
7 purple
8 clear
9 black
10 orange
11 yellow
12 fuscia
13 fl grn
14 silver
Indicate your colour choice by writing the corresponding number in grey box below the examples
FREE
Please clearly enter the
website address with a
description of the image.
www.__________________
www.__________________
3
1
(blue)
(red)
4
(white)
3
140$
Single color $100
OFFRE SPÉCIALE
Two or three colors $120
N.B. A mouthguard case is supplied with each mouthguard
MAXXFORM- single layered
(Valeur de 50$)
Description: ____________
(blue)
10$
Pour broches, ajouter 20$
STRAP
$10
5 COLOURS
$140
For braces add
20$
SPECIAL OFFER
($50 VALUE)
Maxxform à seulement
10$ avec l’achat d’un
Maxxgard
RENONCIATION
Je comprend que Gestion, David Touchie ne prétend ou ne garantie aucunement que les protecteurs buccaux
Maxxgard ou MaxxForm empêcheront des blessures spécifiques, ou limiteront les impacts aux dents, à la
bouche ou à la tête. Je dégage Gestion, David Touchie, ainsi que ses dirigeants, employés, représentants,
agents, et toutes autres personnes, écoles, association ou corporations liées directement ou indirectement, de
toutes responsabilité, réclamations ou poursuites en cas de blessures survenues durant le port d’un Maxxgard
ou toute autre marque de protecteur buccal offert par Gestion, David Touchie.
MD
MD
Signature:_____________________________________________________
Paiements par carte de crédit, chèque (au nom de Gestion David, Touchie Inc.) ou argent comptant :
Argent comptant
OPTIONS
S.v.p. écrire l’adresse du site
web en lettres carrées avec
une description de l’image.
5 COULEURS
N.B. Un boîtier est fourni avec chaque Protecteur Buccal
Chèque
5 green
LOGO
(bleu)
Deux ou trois couleurs 120 $
Couleurs ci-haut 50 $
- logos nondisponible
4 white
MAXXGARD – Double layered
Description: ____________
3
4
(blanc)
MAXXFORM- 1 couche pré-laminée
3 blue
GRATUIT
SANGLE
Une couleur 100 $
2 pink
OPTIONS
LOGO
(bleu)
1 red
TOTAL :________
Get a Maxxform for only
$10 with the purchase of
a Maxxgard
Above colours $50 logos not available
DISCLAIMER
I understand that David, Touchie Holdings or its partners make no claim or guarantee that the Maxxgard ™ brand
mouthguards will prevent any specific injury, or limit the impact of any trauma or other impact to the teeth,
mouth or head.
I do hereby forever release and discharge David, Touchie Holdings, its managers,
representatives, agents, employees and all persons, schools, associations and corporations connected herewith
from all claims and damages which may result during the usage of a Maxxgard™ mouthguard or any other brand
offered by David, Touchie Holdings Inc.. .
Signature:_____________________________________________________
Payments can be made by credit card, cheque (made out to David, Touchie Holdings Inc.) or cash
Cheque
Cash
Plus taxes applicables
Plus applicable taxes
EXP
EXP
Code CVV à 3 chiffres
Nom:__________________________Signature:__________________________________Date :__________
TOTAL :_________
3 numbered CVV code :
Name:_________________________Signature:__________________________________Date :__________