Demande d`assurance RC

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Société coopérative à responsabilité limitée Coöperatieve vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
RESPONSABILITE PROFESSIONNELLE & PROTECTION
JURIDIQUE POUR INFIRMIER(E)S ET SAGES-FEMMES
PROPOSITION
D’ASSURANCE
MERCI DE COMPLETER CETTE PROPOSITION EN MAJUSCULES.
Preneur d’assurance
r F
Nom, Prénom:
Personne morale (sprl,sa,...):
Adresse:
r Privée
r
H
Dénomination:
r Professionnelle
Code postal, Commune:
Date de naissance:
Tél.:
Fax:
Numéro de compte financier:
Email:
N° INAMI:
Registre national/Numéro d’entreprise:
Profil professionnel
Diplôme:
Date d'obtention
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Etablissement d’enseignement
.....................
.....................
.....................
Assuré(s)
Nom, Prénom:
Date de naissance:
Adresse:
Nom, Prénom:
Date de naissance:
Adresse:
Nom, Prénom:
Date de naissance:
Adresse:
Date de prise d'effet de l’assurance:
Echéance annuelle: 01 juin
Pratique professionnelle
par personne
o Infirmier(e) ou sage-femme indépendante:
x 150 EUR
EUR
x 75 EUR
EUR
x 75 EUR
EUR
En tant que sage-femme, notre garantie n’est acquise que pour autant
que les accouchements ont lieu sous la surveillance
et le contrôle d’un médecin, sauf en cas d’urgence.
o Infirmier(e) employé: vous exercez vos activités
exclusivement sous le statut de salarié.
o Infirmier(e)re jeune diplômé(e): si souscription au cours de l’année
d’obtention du diplôme, cette réduction de prime sera appliquée
jusqu’au 31 mai de l’année suivant la souscription.
o Les activités exercées ne se limitent pas aux activités susmentionnées:
veuillez
.......
.......
.......
à déterminer
en donner une description la plus détaillée possible:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
PRIME ANNUELLE TOTALE*
(*toutes les primes mentionnées sont calculées taxes et frais inclus
sous réserve d’une statistique sinistre favorable)
Intermédiaire d’assurance - courtier - agréé sous le n°042573 A
CURALIA
EUR
voir verso
Verzekeringstussenpersoon erkend onder nummer 042573 A
rue Archimède 61
1000 Bruxelles
_
T. 02/735.80.55
F. 02/735.13.06
_
IBAN BE62 3101 3895 0061
BIC BBRUBEBB
_
Archimedesstraat 61
1000 Brussel
_
www.curalia.be
[email protected]
RPM Bruxelles/Brussel RPR
0463.745.716
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Environnement professionnel
Exercez-vous vos activités professionnelles dans un cabinet privé?
Employez-vous du personnel?
OUI o
Si oui, indiquez leur nombre et leurs activités
Employés administratifs
Travaillez-vous dans un hôpital, un centre de consultation ou un établissement de soins?
OUI o
NON o
OUI o
NON o
Si oui, indiquez le nom
Quelle est votre fonction? o chef de service o maître de stage o responsable o autre
Antécédents
Avez-vous déjà conclu une assurance couvrant votre responsabilité professionnelle?
OUI o
Si oui, auprès de quelle(s) compagnie(s)
Numéro(s) de police
Si l'assurance a pris fin:
/
A quelle date?
NON o
/
Pour quelle raison?
Avez-vous déclaré un sinistre au cours des 5 dernières années?
Si oui,
Quelles en sont les circonstances?
Objet du litige
............................
............................
............................
............................
OUI o
NON o
Compagnie d'assurances impliquée
............................
............................
Protection juridique
Une couverture de base est associée au contrat responsabilité civile.
o Si vous souhaitez une couverture étendue à tous les aspects de l'exercice d'une profession médicale
et paramédicale (Surprime: 166 EUR/an), veuillez cocher cette case.
Dispositions légales
Assureur Protection juridique: DAS - Entreprise d'assurances agréée sous le code n° 0687.
Siège social: Lloyd Georgelaan 6 - 1000 Bruxelles - Tél : 02/645.51.11 - Fax 02/645.51.30
Assureur Responsabilité professionnelle: Baloise Insurance - Entreprise d'assurances agréée sous le code n°0096.
Siège social: City Link - Posthofbrug 16 - 2600 Antwerpen - Tél.: 03/247 21 11
Le preneur d’assurance et l’assuré certifient que les déclarations mentionnées dans ce document sont sincères. Le preneur d’assurance s’engage à informer Curalia
sans délai en cas de modifications éventuelles de ces données.
Les données à caractère personnel figurant dans ce document, sont enregistrées dans la base de données de Curalia, en vue de la gestion des relations client et
de la gestion des assurances. Ces données peuvent également être utilisées par les entreprises liées à Curalia. Vous avez le droit de demander auprès de notre
service juridique la communication de ces données et d’en demander la rectification. Sauf si vous vous y opposer expressément, nous pouvons utiliser ces données dans le cadre de nos actions marketing.
Fait à
Signature du preneur d'assurance
le