Allocations maternité

Demande d'allocation de maternité
Lieu du dépôt de la demande et pièces à joindre : voir dernière page
A.
A remplir par l'assurée
N° AVS
1. Identité de la mère
1.1 Nom(s)
1.2 Prénom(s)
1.3 Date de naissance
1.4 Domicile et
adresse exacte
N° de tél.
1.5. Avez-vous été domiciliée hors de Suisse durant les 9 mois qui ont précédé l'accouchement ?
ˆ non
ˆ oui
1.6 Etat civil
du
célibataire
au
ˆ
Pays
mariée
ˆ
divorcée
ˆ
1.7 Origine
pour les Suissesses
Canton d'origine
pour les étrangères
Nationalité
2. Enfant(s) Nouveau-né(s) donnant droit à l'allocation de maternité
Nom de famille
1.
2.
3.
3. Identité du père de l'enfant
3.1 Nom(s)
3.2 Prénom(s)
3.3 Date de naissance
318.750 f
05/2006
Prénom(s)
Date de naissance
veuve
ˆ
2
4. Indications sur l'activité lucrative
4.1 Avez-vous exercé, hors de Suisse, une activité lucrative durant les 9 mois qui ont précédé l'accouchement ?
ˆ non
ˆ oui
du
au
Pays
Nom et adresse de
l'employeur étranger
N° de tél.
4.2 Au moment de l'accouchement, dans quel canton avez-vous exercé votre activité lucrative ?
4.3 Indiquez-nous la nature de votre activité lucrative exercée en Suisse avant l'accouchement :
ˆ
ˆ
salariée à titre principal
Nom et adresse
de l'employeur
salariée à titre accessoire
Nom et adresse
de l'employeur
(deuxième activité)
Dans l'affirmative, vous devez faire remplir une feuille complémentaire par le deuxième employeur (form. 318.751 f).
ˆ
indépendante
ˆ activité principale
ˆ activité accessoire
N° d'affilié
4.4 Avez-vous été au chômage au moment de l'accouchement ou dans les 9 mois qui ont précédé l'accouchement ?
ˆ non ˆ oui
du
au
Nom et adresse de
l'assurance-chômage
Si vous avez été au chômage lors de l'accouchement sans avoir bénéficié d'indemnités de l'assurance-chômage, il importe de
solliciter auprès des employeurs des attestations de vos périodes d'engagement au cours des deux dernières années (form.
318.752). Les attestations d'employeur seront jointes à la présente demande.
La soussignée certifie avoir répondu à toutes les questions de manière complète et conforme à la vérité.
Date
Signature de l'assurée ou de son/sa représentant(e)
3
B.
A remplir par l'employeur
(sans indemnité de vacances)
a) Salaire à l'heure :
Dernier salaire horaire pour _______ heures de travail par semaine
Fr.
b) Salaire mensuel :
Dernier salaire brut versé avant l'accouchement ou l'arrêt maladie
Fr.
c) Salaire occasionnel / à la tâche :
Salaire brut des 4 dernières semaines
Fr.
d) Autres rémunérations :
13e salaire, provisions, gratification, pourboires, etc.
ˆ heure
ˆ mois
ˆ 4 semaines
ˆ année
e) Durée du rapport de travail
Fr.
du
au
(date d'engagement)
f) Quel pourcentage du salaire indiqué versez-vous à la salariée durant le
congé de maternité ?
g) Versez-vous ce salaire durant tout le congé ?
ˆ oui ˆ non
h) La salariée est-elle imposée à la source ?
ˆ oui ˆ non
%
du
au
i) La salariée a-t-elle, au moment de l'accouchement ou dans les 9 mois qui ont précédé l'accouchement, été empêchée de
travailler, totalement ou partiellement, pour cause de maladie ou d'accident ?
du
au
ˆ non ˆ oui
incapacité de travail en %
Nom et adresse de l'assurance
perte de gain
Salaire soumis au prélèvement de cotisations AVS durant les 9 mois qui ont
précédé l'accouchement (sans indemnités journalières de l'AA ou de l'Amal)
Année
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
20……
20……
Absences pour cause de maladie ou d'accident
du
au
4
C.
Mode de paiement de l'allocation de maternité
A qui l'allocation de maternité doit-elle être versée ?
ˆ
ˆ
à l'employeur
à la salariée directement
ˆ
à porter au crédit du compte de cotisations paritaires dues à la caisse de compensation AVS
ˆ
sur un compte bancaire
Nom et adresse
de la banque
N° compte bancaire
N° clearing
N° CCP
ˆ
sur un compte postal N°
Observations
Important !
L'allocation de maternité ne peut être accordée que tant et aussi longtemps que la salariée a effectivement cessé toute activité
lucrative durant le congé de maternité, et pour 14 semaines au plus (16 semaines dans le canton de Genève).
Toute reprise d'une activité lucrative avant l'expiration du congé de maternité entraîne l'extinction pure et simple du droit à
l'allocation. La caisse de compensation doit en être informée immédiatement. Les allocations de maternité indûment versées
doivent être restituées. Des violations intentionnelles de l'obligation de renseignement peuvent engendrer des sanctions.
L'employeur certifie avoir répondu à toutes les questions de manière complète et conforme à la vérité.
Nom et N° de tél. de la personne compétente pour renseignements complémentaires éventuels
Date
N° d'affilié
Timbre et signature de l'employeur
Pièces à joindre obligatoirement à la demande
Lieu du dépôt de la demande
- Copie acte de naissance de l'enfant ou livret de famille
- Copie pièce d'identité de la mère (p.ex. passeport ou carte d'identité, permis
d'établissement, de séjour ou de travail)
- Copie décompte de l'assurance-chômage ou de l'assurance perte de gain
- Certificat médical attestant la durée de la grossesse (pour naissance
prématurée ou mise au monde d'un enfant mort-né)
FER CIAM
Assurance-maternité
Rue de Saint-Jean 98
Case postale 5278
1211 Genève 11