de mes frais de santé

COMMENT OBTENIR
LE REMBOURSEMENT
DE MES FRAIS DE SANTÉ
GARANTIE MÉDICAMENTS NON REMBOURSÉS OU NON REMBOURSABLES
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➜ Rendez-vous sur le site internet de KLESIA
à l’adresse suivante :
https://www.klesia.fr/web/particuliers_pharma/sante-actif
➜ Téléchargez et imprimez le document
« Formulaire de remboursement Frais de santé »
FRAIS DE SANTÉ
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GARANTIE MÉDICAMENTS NON REMBOURSÉS OU NON REMBOURSABLES*
Afin de traiter votre demande, il est impératif que votre dossier soit complet. Nous vous remercions également
de regrouper vos factures afin d’optimiser vos remboursements.
Vous devez nous retourner ce formulaire dûment complété, accompagné de votre ou vos facture(s) originale(s)
détaillée(s) faisant apparaître vos nom et prénom, ainsi que les taux de TVA pour chaque médicament,
à l’adresse suivante :
KLESIA Service Santé
65 boulevard Vivier Merle
69482 Lyon Cedex 03
IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE de l’entreprise
Siren :
IDENTIFICATION DU SALARIÉ
Catégorie de personnel du salarié concerné :
Cadre
Non cadre
Nom :
Prénom :
Ville :
N° de Sécurité sociale :
Email :
MONTANT DES MÉDICAMENTS PAR TAUX DE TVA
Montant TTC des médications à TVA 2,10 % : (joindre les factures originales)
____________ , ____ €
Montant TTC des médications à TVA 10 % : (joindre les factures originales)
____________ , ____ €
TOTAL
____________ , ____ €
PHA.137/16.2 - CRÉATION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
Code postal :
TYPEDOC : PPPHMNR
Adresse
* Les médicaments concernés sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou 10 %.
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➜ Renseignez toutes les informations permettant de
vous identifier.
➜ Additionnez le montant TTC de tous les médicaments
avec un taux de TVA de 2,10 % et reportez le résultat
obtenu sur la ligne « Montant TTC des médications
à TVA 2,10 % ».
➜ Ensuite, additionnez le montant TTC de tous
les médicaments avec un taux de TVA de 10 % et reportez
le résultat obtenu sur la ligne « Montant TTC
des médications à TVA 10 % ».
➜ Enfin, additionnez les deux montants et reportez
le résultat obtenu sur la ligne « Total ».
➜ Une fois complété, le formulaire devra nous être retourné
par courrier, accompagné de votre ou vos facture(s)
détaillée(s) faisant apparaître vos nom et prénom, ainsi que
les taux de TVA pour chaque médicament à l’adresse :
KLESIA Service Santé
65 boulevard Vivier Merle
69482 Lyon Cedex 03
PHA.138/16 - CRÉATION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA
FORMULAIRE DE REMBOURSEMENT