services d`avortement - Action Canada for Sexual Health and Rights

Accès aux services d’avortement
Contexte
Depuis l’arrêt Morgentaler rendu en 1988 par la Cour suprême du Canada, aucune loi ne limite l’accès à l’avortement au Canada. Bien que les gouvernements provinciaux soient responsables de l’organisation, de la gestion et de
la prestation des soins de santé, le gouvernement fédéral a l’obligation constitutionnelle de financer les systèmes de
santé provinciaux à condition que ces derniers respectent les exigences énoncées dans la Loi canadienne sur la santé de
1985 (LCS). Cette loi édicte notamment les critères que doivent respecter les systèmes provinciaux et territoriaux afin
d’avoir droit à la pleine contribution financière du Transfert canadien en matière de santé. La loi stipule notamment
que les provinces et territoires doivent fournir gratuitement à tous leurs assurés tous les services médicaux essentiels (en
clinique ou à l’hôpital), incluant les services d’avortement.
Pourtant, les barrières entourant l’accès aux services d’avortement continuent de poser problème pour individus qui
choisissent d’interrompre leur grossesse, en particulier s’ils habitent en régions rurales ou éloignées. Une étude réalisée
en 2006 notait que ces services n’étaient disponibles que dans un sixième des hôpitaux canadiens qui, tout comme
les points de service en cliniques de santé sexuelle, sont éparpillés de façon disproportionnée à travers le pays, se concentrant surtout dans les grands centres.1 Ce manque généralisé de services d’avortement en milieu clinique ou hospitalier se rajoute aux autres obstacles que sont notamment les temps d’attente, l’âge des patients, les moyens financiers
disponibles, la géographie, le statut d’immigration2 et les objections soulevées par certains médecins pour des motifs
moraux ou religieux.3
De se voir obliger de voyager jusque dans une autre ville, voire une autre province, pose de sérieux problèmes de temps
et d’échéance pour certaines personnes, particulièrement lorsqu’il est question d’accéder à un avortement tardif, ces
déplacements retardant d’autant ce dernier. Les coûts – voyage, hôtel, perte de salaire, frais de garde d’enfant ou de
parent âgé, et parfois médicaux si aucune entente de réciprocité n’existe entre les deux provinces ou territoires visés –
liés à ces déplacements nuisent de façon disproportionnée aux personnes à faible revenu. Pour leur part, les jeunes font
face à leurs propres obstacles, disposant de peu de moyens financiers et ne pouvant pas toujours voyager seuls. Certaines personnes peuvent décider de retarder leur avortement ou d’y renoncer sous la pression sociale ou par crainte de
voir leur vie privée ou la confidentialité de leurs renseignements personnels violées par le personnel médical. Certaines
provinces exigent des jeunes qu’ils obtiennent la permission de leurs parents avant d’obtenir un avortement, limitant
ainsi davantage leur libre arbitre en matière de soins de santé.
Les médecins pratiquant l’avortement ne sont pas nombreux au Canada, ce qui rajoute aux difficultés géographiques
restreignant l’accès à ces services. Selon le collectif Medical Students for Choice, 40 % de la cinquantaine de facultés
sondées ne parlent jamais d’avortement pendant les années de scolarisation précédant les études cliniques, leur curriculum
passant sous silence l’avortement et le counseling sur la grossesse.4 Se rajoute ici le problème des nombreux médecins
qui refusent d’offrir des services d’avortement pour des motifs moraux ou religieux, ou qui ne peuvent tout simplement pas offrir ces services à cause de leur charge de travail ou des quotas de patients qu’ils doivent respecter. En outre,
la grande majorité des médecins qui offrent ces services au Canada ont plus de 50 ans, augurant donc de nombreux
départs à la retraite. Tous ces obstacles renforcent l’obligation qu’a le gouvernement du Canada de faire preuve de diligence auprès des provinces et des territoires pour que soit assuré ce service médical essentiel.
Les ententes de facturation réciproque permettent au régime d’assurance maladie d’une
province ou d’un territoire de défrayer ou de rembourser intégralement le coût des actes
ou des services médicaux essentiels qu’un de ses résidents reçoit – pendant un voyage,
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des études ou un déménagement – dans une autre province ou territoire. Advenant un
déménagement, la personne sera couverte par son ancien régime d’assurance maladie
pour une période maximale de trois mois, le temps que son nouveau régime d’assurance
ait pris acte. Malheureusement, l’avortement fait partie de la liste des services exclus de
l’Entente de facturation réciproque des soins hospitaliers.5 Bien que certaines provinces
aient paraphé des ententes bilatérales de facturation réciproque incorporant les services
d’avortement, cinq provinces et un territoire continuent d’exclure ces services des leurs,6
et leurs résidents doivent payer leur avortement de leur poche et sur place, sans possibilité de remboursement. Ce sont les personnes à faible revenu qui en souffrent le plus.
Écarts entre les provinces
Le gouvernement du Canada a beau avoir le pouvoir, la responsabilité et le mandat de s’assurer que les services
d’avortement soient gratuits et accessibles et cela, sans entrave, il n’a encore rien fait pour éliminer les pratiques discriminatoires des provinces qui contreviennent à la LCS. L’avortement est le seul service médical entravé par de telles
restrictions administratives.
Aucun médecin ne pratique d’avortement à l’Île-du-Prince-Édouard,7 la seule province au pays qui s’y oppose encore,
contrevenant de ce fait à la LCS. La province rembourse toutefois à ses résidents les avortements réalisés en Nouvelle-Écosse et au Nouveau-Brunswick. Dans le cas de procédures en Nouvelle-Écosse, les résidents de l’Île-du-PrinceÉdouard doivent cependant avoir été référés à la fois par un médecin et par le ministère de la Santé et des Services
sociaux de la province, et l’avortement doit être effectué en milieu hospitalier et non en clinique. Tout ce processus
doit se compléter avant 16 semaines de grossesse. Étant donné le stigma entourant l’avortement, peu de médecins de
l’Île-du-Prince-Édouard acceptent de référer leurs patients et de faire ces demandes de remboursement.8 De plus, certains médecins refusent d’offrir les renseignements nécessaires pour que leurs patients qui souhaitent un avortement
puissent être mis en contact avec un collègue acceptant de référer ou encore l’endroit où se faire avorter.9
En janvier 2015, le Nouveau-Brunswick a cessé d’assujettir le remboursement d’un avortement à l’autorisation préalable de deux médecins. Pourtant, seuls trois10 des 23 hôpitaux de la province (deux de ceux-ci étant à Moncton) pratiquent des avortements, et la province ne rembourse toujours pas les avortements offerts en cliniques. Dans certains
cas, les patients sont astreints à plusieurs rendez-vous avant l’opération, ce qui peut occasionner des retards, augmenter
le stigma et, en fin de compte, entraver l’accès aux services d’avortement. Le Nouveau-Brunswick refuse de défrayer
ou de rembourser tout avortement pratiqué ailleurs que dans un hôpital, contrevenant de ce fait à la LCS. La province
refuse également la facturation réciproque des avortements pratiqués hors de ses frontières, une politique qui nuit aux
personnes n’ayant pas de médecin de famille ou résidant hors des grands centres. En effet, si une personne ne peut se
rendre à l’une des deux villes de la province offrant des services d’avortement, ou ne souhaite pas s’y rendre par crainte
d’être stigmatisée, les choix disponibles sont de de voyager vers une autre province pour se faire avorter, de payer de sa
poche entre 700 à 850 $ pour une opération en clinique privée dans la province,11 ou de mener sa grossesse à terme
contre son gré. Pareils obstacles expliquent le nombre grandissant de personnes choisissant de se faire avorter hors du
pays ou de se livrer à des gestes risqués pour mettre fin à une grossesse non désirée.12
Accroître l’accès
Une des solutions à la pénurie de services d’avortement chirurgical serait un recours accru aux avortements médicamenteux, ces derniers étant plus facilement procurés par les médecins de famille, les sages-femmes, et le personnel
infirmier-praticien.13 Cette approche augmenterait l’accessibilité aux services d’avortements pour les personnes vivant
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en milieu rural ou éloigné ou dans des provinces ou territoires manquant de médecins pratiquant l’avortement chirurgical. La mifépristone (RU-486), combinée au misoprostol, est le médicament abortif recommandé par l’Organisation
mondiale de la Santé (OMS), laquelle la considère comme médicament essentiel, par ailleurs utilisé dans 57 pays.
Cependant, son homologation par Santé Canada traîne depuis 201214 en dépit son efficacité reconnue. En Janvier
2015, Santé Canada a déposé une nouvelle demande de clarification de la part du manufacturier, et devrait rendre sa
décision définitive d’ici septembre 2015.15
Le droit international nous garantit à tous le droit à la vie et le droit au meilleur état de
santé physique et mentale possible, y compris de santé sexuelle et reproductive.16 Le
droit international nous garantit également le droit à la liberté et à la sécurité de notre
personne, dont un élément essentiel est le contrôle de notre corps et, y étant lié, le droit
de poursuivre ou non une grossesse. Il est impossible de vivre en sécurité si notre corps
et notre vie reproductive sont contrôlés par autrui ou encore si l’on se voit imposer des
décisions touchant à notre santé reproductive ou n’avons pas les moyens de réaliser nos
décisions. Le droit à l’autonomie corporelle est donc une composante clé du droit à la
liberté et à la sécurité : il s’agit de pouvoir décider de notre sexualité et de notre reproduction en toute liberté.17 Les entraves à l’avortement privent une personne de son libre
arbitre en ce qui concerne ses choix de vie et crée une citoyenneté de second ordre.18
Le droit de vivre en santé oblige les gouvernements à assurer la disponibilité, l’accessibilité, l’acceptabilité et la qualité des renseignements et des services de santé sexuelle
et reproductive, y compris d’avortement, et à éliminer toute entrave à ces services. La
disponibilité implique l’existence d’un nombre suffisant et bien réparti d’établissements
fonctionnels et bien équipés, éliminant de ce fait les entraves géographiques. L’accessibilité signifie l’absence d’obstacles financiers ou autres, incluant la stigmatisation ou
la discrimination fondée notamment sur l’âge, le genre, le niveau de vie, le handicap, la
religion ou l’état civil. Pour que les services essentiels en santé sexuelle et reproductives
soient perçu comme acceptable par les populations recevant ces services, il est important d’assurer que ceux-ci s’adaptent au genre et à l’âge des patients. Pour être de la plus
haute qualité, les soins doivent respecter les standards de pratique.19
Action Canada pour la santé et les droits sexuels offre un service téléphonique sans frais qui permet à n’importe qui
au Canada d’obtenir à toute heure du jour ou de la nuit des renseignements sur la santé sexuelle et reproductive ou
encore de se voir référer vers des services counseling sur la grossesse. Ce service, souvent assuré par des bénévoles,
répond chaque année à plus de 1 900 appels provenant de partout au pays et inclut un service d’écoute et de référence
pour les personnes souhaitant interrompre leur grossesse et voulant en apprendre davantage sur les façons de le faire.
La nécessité de ce service et des ces information n’est plus à démontrer. D’autres organismes bénévoles et de la société
civile offrent également ces services, mais il revient aux gouvernements de s’assurer que tous puissent accéder à une
vaste gamme de renseignements et de services de santé sexuelle et reproductive, y compris en matière de prévention,
de consultation, de soins et de référence.
Les Nations Unies en sont actuellement à élaborer un cadre global de développement
pour la période 2015-2030, axé sur des objectifs de développement durable qui viseront
tous les pays, abstraction faite de toute considération économique, sociale ou politique.
Le gouvernement du Canada sera donc obligé de répondre aux droits des personnes
d’avoir accès à des services d’avortement, notamment en respectant les cibles suivantes :
3.7 D’ici à 2030, assurer l’accès de tous à des services de soins de santé sexuelle et procréative, y compris à des fins de planification familiale, d’information et d’éducation, et la prise en compte de la santé
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procréative dans les stratégies et programmes nationauxplanning, information and education, and the
integration of reproductive health into national strategies
3.8 Faire en sorte que chacun bénéficie d’une assurance santé, comprenant une protection contre les
risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et
vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d’un coût abordable
5.1 Mettre fin, dans le monde entier, à toutes les formes de discrimination à
l’égard des femmes et des filles
5.6 Assurer l’accès de tous aux soins de santé sexuelle et procréative et faire en sorte que chacun puisse
exercer ses droits en matière de procréation, ainsi qu’il a été décidé dans le Programme d’action de la
Conférence internationale sur la population et le développement et le Programme d’action de Beijing et
les documents finals des conférences d’examen qui ont suivi
Nous demandons au gouvernement du Canada de :
En attendant l’approbation de la Mifépristone par Santé Canada, de faciliter la coordination de parties prenantes,
y compris l’Association Médicale Canadienne et les organismes professionnels appropriés, incluant les groupes
de formation, certification et d’accréditation, afin de développer une stratégie efficace de mise en œuvre pour
l’avortement médicamenteux, comprenant des lignes directrices pour les activités cliniques, et un focus particulier
sur l’accès à l’avortement en zones rurales et éloignées qui inclurait, au minimum, une formation pour les médecins
de famille. Une telle stratégie inclurait des efforts pour maintenir et améliorer l’accès à un ensemble complet et intégré
de services de santé sexuelle et reproductive, y compris l’avortement chirurgical et médicamenteux. Dans le cas de ces
derniers, la stratégie devrait prévoir la possibilité de déléguer à du personnel infirmier-praticien ou des sages-femmes
la responsabilité – assortie de la formation appropriée – de fournir des médicaments abortifs.
Réclamer de Santé Canada que le ministère incite le Comité de coordination des ententes interprovinciales en
assurance-santé à retirer l’avortement de la liste des services exclus de l’Entente de facturation réciproque des
soins hospitaliers.
Lancer un dialogue avec les gouvernements des provinces et des territoires pour assurer que les services d’avortement n’importe où au pays soient conformes au droit international en matière de droits de la personne. Ce dialogue,
lequel pourrait être intégré dans les discussions touchant à un nouvel accord fédéral-provincial-territorial sur la santé,
devrait : traiter de mécanismes garantissant l’accessibilité, la disponibilité, l’acceptabilité et la qualité des services
d’avortement à la grandeur du pays; inclure des lignes directrices sur la mise en œuvre d’un processus d’évaluation et
de responsabilisation en ce qui touche l’accessibilité des services d’avortement, se conformer aux obligations du Canada liées au droit à la santé; et toucher aux possibles remèdes et correctifs advenant toute violation du droit à la santé.
Retenir les contributions pécuniaires versées à toute province ou à tout territoire n’assurant pas l’accessibilité et
la disponibilité de services d’avortement, et de se prévaloir des dispositions de règlement de différents contenues aux
articles 14 à 17 de la LCS pour sanctionner toute violation des exigences d’accessibilité et d’universalité énoncées aux
articles 7, 10 et 12 de cette loi.
Élaborer un protocole encadrant les avortements après 24 semaines de gestation pratiqués à l’étranger, couvrant
notamment le remboursement des frais de voyage et de séjour et ce, avant le départ du Canada.
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Confier au Comité permanent sur la santé de la Chambre des communes le mandat d’étudier les procédures
d’homologation de Santé Canada liées aux médicaments touchant à la santé sexuelle et reproductive.
Confier au Comité permanent sur la santé de la Chambre des communes le mandat d’étudier les mesures concrètes que devrait adopter le gouvernement du Canada pour assurer la disponibilité, l’accessibilité, l’acceptabilité et la qualité des services d’avortement, et ainsi respecter ses obligations en matière de droits de la personne. Le
comité devrait notamment se pencher sur les mesures à prendre pour empêcher que l’objection de conscience dans le
milieu de la santé ne compromette l’accès à l’avortement, et sur le manque de services d’avortement dans les hôpitaux
afin de définir des stratégies visant à éliminer tout motif religieux ou moral qui pourrait en être la cause.
Assurer l’accès aux services d’avortement pour tous, quel que soit le statut d’immigration. Pour ce faire, il serait
nécessaire d’éliminer les délais imposés qui empêchent certains résidents permanents et temporaires d’être couverts par
les régimes d’assurance maladie, et offrir des soins de santé aux personnes non documentées.
Rédigé en consultation avec
Patricia LaRue, directrice générale de la Clinique des femmes de l’Outaouais.
Notes de fin
1
Sethna, Christabelle. Travel to Access Abortion Services in Canada. Université d’Ottawa, 2012. http://socialsciences.uottawa.ca/sites/default/files/public/research/eng/documents/CSethna_WorldIdeas.pdf
2
La Loi canadienne sur la santé exige des provinces et des territoires qu’ils limitent à trois mois le délai de carence avant d’être admissible à un régime provincial ou territorial
d’assurance maladie, voir http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/medi-assur/faq-fra.php. Des provinces exemptent certaines catégories de personnes de ce délai
3
Pour en apprendre davantage sur l’objection de conscience ou le refus de certains médecins de fournir des soins pour des motifs moraux ou religieux, voir notre autre fiche
intitulée Objection de conscience dans la présente série Élection Canada 2015 : opter pour la santé et les droits sexuels.
4
Koyama, Atsuko et Williams, Robin. « Abortion in Medical School Curricula: Crossroads where medicine and humanities meet ». McGill Journal of Medicine, 2005. http://
www.medicine.mcgill.ca/MJM/issues/v08n02/crossroads/82157.pdf
5
Voir le Rapport sur la facturation réciproque : Canada 2004-2005 (mis à jour en 2007) publié par l’Institut canadien d’information sur la santé. https://secure.cihi.ca/estore/
productFamily.htm?locale=fr&pf=PFC658&lang=fr&media=0
6
Voir la soumission (en anglais seulement) sur l’accès à l’avortement au Canada déposée conjointement par l’Association canadienne pour la liberté de choix et la Sexual Rights
Initiative à l’occasion de la 16e Session de l’Examen périodique universel du Canada par le Conseil des droits de l’homme des Nations Unies en 2014. http://sexualrightsinitiative.
com/wp-content/uploads/Canada-UPR-16.pdf
7
Selon le Abortion Rights Network de l’Î.-P.-É., certains endroits permettent l’avortement médicamenteux jusqu’à neuf semaines après les dernières menstruations, mais cette
forme d’avortement, bien qu’offerte dans la province, ne l’est pas de façon uniforme. Voir le site Web (en anglais seulement) de l’organisme : http://www.abortionrightspei.com/
content/page/front_steps
8
Aucune orientation n’est requise pour aller se faire avorter au Nouveau-Brunswick. Voir le site Web (en anglais seulement) du ministère de la Santé et des Services sociaux de
l’Î.-P.-É. : http://www.healthpei.ca/abortionservices
9
MacQuarrie, Colleen, MacDonald, Jo-Ann et Chambers, Cathrine. Trials and trails of accessing abortion in PEI: reporting on the impact of PEI’s abortion policies on women,
University of Prince Edward Island, Charlottetown, 2014. http://projects.upei.ca/cmacquarrie/files/2014/01/trials_and_trails_final.pdf
10
Voir l’article (en anglais seulement) du Globe and Mail du 24 février 2015 intitulé « Second Moncton hospital only new site to offer abortions in N.B. ». http://www.theglobeandmail.com/news/national/second-moncton-hospital-only-new-site-to-offer-abortions-in-nb/article23193068/
11
Voir le site Web (en anglais seulement) de la clinique d’avortement Clinic 554 de Fredericton, au Nouveau-Brunswick. http://www.clinic554.ca/Reproductive_Health.html
12
Voir les articles de Tess Allen (en anglais seulement) intitulés « New Brunswick invites the return of unsafe abortions » et « Lacking access to abortion access, New Brunswick
women head to Maine abortion clinics », publiés par le site Web d’information de Rabble News le 2 mai 2014 et le 20 octobre 2014 respectivement. http://rabble.ca/columnists/2014/05/new-brunswick-invites-return-unsafe-abortions et http://rabble.ca/news/2014/10/lacking-abortion-access-new-brunswick-women-head-maine-abortion-clinics
13
Voir les deux articles suivants (en anglais seulement), publiés dans la revue scientifique Reproductive Health Matters : Berer, Marge. « Provision of abortion by mid-level providers:
international policy, practice and perspectives », 2007. http://www.who.int/bulletin/volumes/87/1/07-050138/en/; Puri, Mahesh, TAMANG, Anand, SHRESTHA, Prabhakar
et Joshi, Deepak. « The role of auxiliary nurse-midwives and community health volunteers in expanding access to medical abortion in rural Nepal », 2015. http://www.rhm-elsevier.com/article/S0968-8080(14)43784-4/abstract
14
Voir l’article (en anglais seulement) du National Post du 25 novembre 2013 intitulé « Canadians should have access to abortion pill RU-486, leading medical journal argues ».
http://news.nationalpost.com/2013/11/25/canadians-should-have-access-to-abortion-pill-ru-486-leading-medical-journal-argues/
15
Le processus d’homologation du ministère, jugé trop secret, soulève des préoccupations, tout comme la possibilité que ce processus soit influencé par des considérations politiques ou autres. Voir à ce sujet l’article du Globe and Mail du 18 janvier 2015 intitulé « Why so much secrecy when it comes to drug approval, Health Canada? » http://www.
theglobeandmail.com/life/health-and-fitness/health/why-so-much-secrecy-when-it-comes-to-drug-approval-health-canada/article22493060/
16
Voir le paragraphe 8 de l’Observation générale no 14 déposée le 11 août 2000 par le Comité des droits économiques, sociaux et culturels des Nations Unies sur « Le droit au
meilleur état de santé susceptible d’être atteint » (article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels). http://www1.umn.edu/humanrts/esc/
french/general_comments/14_gc.html
17
Shalev, Carmel. Rights to Sexual and Reproductive Health - the ICPD and the Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Individuals, 1998, p. 6.
18
Voir l’arrêt (en anglais seulement) Gonzales v. Carhart rendu le 18 avril 2007 par la Cour suprême des États-Unis https://www.law.cornell.edu/supct/html/05-380.ZS.html;
Voir aussi le rapport (en anglais seulement) intitulé The Decriminalization of Abortion: A Human Rights Imperative, préparé par la Sexual Rights Initiative en août 2013 http://
sexualrightsinitiative.com/wp-content/uploads/SRI-Decriminalization-of-Abortion-Position-Paper_2013_Final.pdf
19
Voir l’Appel à l’action sur les droits humains et la Conférence internationale sur la population et le développement (Le Caire)+20 de la société civile réunie à La Haye (Pays-Bas) en
juillet 2013. http://issuu.com/acpdcanada/docs/appel_a__l___action_sur_les_droits_
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