Partage du lit et cododo: revue de la littérature Bed

Partage du lit et cododo:
revue de la littérature
Bed-Sharing and Co-Sleeping: Research Overview
Par Dr Helen Ball, BSc, MA, PhD, professeur d’anthropologie, Université de Durham
Cet article examine la problématique des bébés qui dorment avec leurs parents. En partant
d’un point de vue anthropologique, les fondements biologiques du contact parent-bébé
pendant le sommeil sont explorés, ainsi que les pratiques interculturelles. Les liens entre le
lieu de sommeil de l’enfant et les pratiques alimentaires au Royaume-Uni sont évoqués ainsi
que l’aspect sécurité de ce type de couchage.
Introduction
Le sujet de cet article concerne l’endroit où dorment les bébés la nuit et plus particulièrement
le partage du lit (bed-sharing) et/ou le cododo (co-sleeping) entre les parents et les enfants.
Cette publication concernant les soins du bébé tente de répondre aux deux objectifs de santé
publique que sont d’une part la promotion de l’allaitement maternel et d’autre part la
prévention de la mort inattendue du nourrisson (MIN), tout en ayant en point de mire la
prévention de la santé et du bien-être des populations. Les préconisations faites sur les deux
sujets ont toujours à cœur de défendre l’intérêt des parents et des enfants, mais les messages
sont parfois contradictoires et provoquent de la confusion et de l’anxiété dans l’esprit des
parents, des professionnels de santé et des décideurs en charge des politiques de santé qui se
sentent souvent pris entre deux feux. Comprendre qu’il n’existe pas de message simple et
adéquat pour toutes les familles dans toutes les situations est important pour décrypter le
message de cet article et permettre aux familles de faire des choix éclairés.
-
Les données épidémiologiques montrent que
le partage du lit est associé à un sur-risque de
mort inexpliquée du nourrisson (MIN) chez les
enfants dont les parents fument, consomment
de l’alcool ou des stupéfiants,
ou qui
dorment avec le bébé dans un canapé.
-
Les recherches sur les bénéfices et les
risques du partage du lit devrait prendre en
compte QUI partage le lit, les circonstances
dans lesquelles il se déroule (OU et
COMMENT) et la façon dont cela se passe (de
QUOI parle-t’on)
-
IIl n’existe pas de message simple qui
conviendrait à tout le monde à ce sujet. Les
parents doivent être invités à peser les
bénéfices et les risques qui s’appliquent à
leur mode de vie et à faire un choix éclairé sur
ce qui est le meilleur pour eux et leur bébé.
Points clé:
-
le contact parent bébé est un comportement
humain prévisible fondé sur notre évolution
biologique
-
le partage du lit est une méthode
communément usitée pour s’occuper du
bébé la nuit et concerne près de la moitié
des familles au Royaume-Uni au cours du
premier mois de vie de l’enfant.
-
Le partage du lit et l’allaitement sont
étroitement liés, et dormir à proximité du
bébé est une aide pour les mères qui
allaitent.
11
Co-dodo (co-sleeping), une pratique de soin héritée de notre évolution
L’avantage du point de vue anthropologique pour l’étude des besoins des mères et des bébés,
vient de sa perspective originale (par rapport à l'épidémiologie et à la pratique clinique par
exemple) en mettant la lumière sur les contradictions qu'il peut exister sur les soins à apporter
aux enfants. La pratique anthropologique dresse d'abord des comparaisons entre l'Homme et
les autres Mammifères en ce qui concerne les soins apportés par les mères à leur progéniture.
Trois éléments peuvent être définis à l'issue de cette observation: a) les caractéristiques
communes à l'Homme et aux autres Mammifères, b) celles que l'Homme ne partage qu'avec
les Primates, et enfin, c) celles qui sont propres à notre espèce. Le point commun fondamental
restant la mise au monde d'un petit quasi complètement développé qui requiert des soins
maternels incluant l'allaitement (caractéristique définissant la classe des Mammifères) [1]
La durée de gestation et l'état de développement à la naissance offrent de larges variations
parmi les Mammifères qui sont généralement placés en deux catégories. Les nouveau-nés
“nidicoles” sont les moins développés à la naissance; typiquement ils naissent dans une portée
après une gestation relativement brève, ils apparaissent glabres, aveugles et sourds. Cette
progéniture reste au nid pour y trouver sécurité et chaleur et ont une période de croissance et
de maturation rapides. Ils sont nourris assez peu fréquemment par leur mère qui produit un
lait riche en graisse qu'ils digèrent en plusieurs heures. A l'opposé, les nouveau-nés
'nidifuges” naissent seuls ou par deux, et sont plus développés à la naissance, avec une
fourrure, une vue et une ouïe matures et une coordination motrice des membres.
Typiquement, ils sont capables de se lever et de marcher rapidement après la naissance, Cette
progéniture nidifuge est capable de maintenir une proximité avec leur mère, tètent
fréquemment et sans limitation, le lait consommé étant relativement pauvre en graisse mais
riche en calories apportant une énergie sous une forme rapidement digestible (lactose),
Dans l'ordre des Primates (auquel l'Homme appartient) les Singes (et parmi eux les Grands
Singes) font partie de la catégorie “nidifuge” - naissance après une relativement longue
gestation, avec une fourrure, la vue et l'ouïe et nouveau-nés capables de s'accrocher à leur
mère dès la naissance. Le jeune humain, en conséquence du lien évolutif qu'il partage avec ce
schéma nidifuge, naît avec des poils, la vue et l'ouïe. Néanmoins, il révèle des caractéristiques
que l'on qualifient de “secondairement nidicoles” - défaut de contrôle neuromusculaire
primitif- conséquence des limites imposées par l'évolution au développement cérébral in utero
par le pelvis maternel. [2] [3].
Le lait humain a les mêmes caractéristiques que celui des autres Mammifères nidifuges, avec
des taux de graisses et de protéines relativement bas, et des taux élevés de sucre (sous forme
de lactose) [4]. Ce lait est destiné à des enfants qui tètent souvent et à volonté, de jour comme
de nuit [5]. Cependant, du fait de leur incapacité à s’accrocher, les petits humains sont
dépendants de leur mère qui doit veiller à maintenir des contacts rapprochés. Des données
ethnographiques fournies par des cultures humaines traditionnelles tout autour du monde
confirment que ces mères gardent leur enfant à leur contact 24h sur 24, les portent
emmaillotés contre elles le jour, dorment à leurs côtés la nuit [5], et les nourrissent à la
demande. La prise en considération du nouveau-né humain dans une perspective
évolutionniste projette sur l’histoire récente du soin au nourrisson dans notre propre société un
profond soulagement.
“... l’habitude occidentale moderne d’un modèle de sommeil de l’enfant séparé de sa mère est
unique et excessivement rare dans les cultures humaines contemporaines ou passées » [6].
22
Depuis le milieu des années 1930, dans de nombreuses sociétés occidentales, la marque d’un
« bon bébé » est de faire ses nuits loin de ses parents ; l’autonomisation précoce de l’enfant
est un objectif de développement, et son obtention est un marqueur de l’efficacité de
l’éducation parentale [7][8]. Cependant, pour la majorité des cultures dans le monde, la
séparation mère-enfant lors du sommeil est considérée comme une maltraitance ou une
négligence pour lesquelles les Occidentaux sont critiqués [9][10]. Aux USA et en GrandeBretagne, la séparation des lieux de sommeil à la maison, entre les parents et les enfants, est
récente dans l’histoire – il y a encore moins de deux siècles, la proximité mère-enfant pendant
le sommeil était la norme avec des familles entières qui dormaient ensemble [11].
L’importance du contact inter-individuel sur le développement physique et psychologique des
enfants est connue depuis le milieu du vingtième siècle grâce aux travaux d’Harlow et coll.
sur les singes séparés de leurs mères à la naissance [12]. Les recherches qui ont suivi sur les
enfants Primates humain et non humains ont démontré que les systèmes physiologiques les
plus fondamentaux comme la respiration, le rythme cardiaque, l’organisation du sommeil et la
thermorégulation sont affectés par la présence ou l’absence du contact parental
[13][14][15][16]. Les conséquences de ces recherches au cours des deux dernières décennies
(1989-2009) ont été de révéler a) un renouveau des connaissances de l’importance du contact
et du toucher des bébés dans le contexte de l’amélioration de la mise en place de l’allaitement
et de sa durée [17]; b) une meilleure connaissance du rôle joué par la proximité et les soins
apportés au bébé dans la réduction de la MIN et la maltraitance [18][19] et c) l’impact de
séparation précoce de la mère et de l’enfant sur la santé mentale à long terme[20] – tout ceci
conduit à un renouveau de l’intérêt du contact parent-enfant, notamment lors du sommeil.
Etant donné l’importance du contact rapproché dans la mise en place de l’allaitement et le
besoin de téter fréquemment, les anthropologues considèrent que le contact mère enfant lors
du sommeil est un comportement de parentage normal et spécifique de l’Homme. Au cours
des 15 dernières années et plus, les recherches sur le comportement des parents et des enfants,
33
réalisées en Grande-Bretagne et ailleurs dans le monde ont montré, contrairement à ce que
l’on croyait auparavant [21], que le contact lors du sommeil est une pratique commune. Ball
[22][23] a montré que la prévalence du partage du lit (bed-sharing) (soit, toujours dormir avec
son bébé dans le même lit) dans le nord est de l’Angleterre était de 47% dans une population
de 253 familles avec un enfant d’un mois, passant à 29% lorsque le même bébé était âgé de 3
mois. Ces chiffres ont été confirmés par Blair et Ball [24] qui ont comparé l’étude précédente
avec les données de l’étude nationale britannique CESDI sur 1095 familles. En prenant la
même définition du partage du lit aux mêmes moments, 48% des familles dormaient avec leur
enfant à un mois et 24% à trois mois. D’autres études épidémiologiques de par le monde ont
également retrouvé ces valeurs de 47-48% pour la prévalence du partage du lit avec un
nouveau-né (voir tableau 1), valeurs par ailleurs confirmées en 2005 et pour le Royaume-Uni
par l’Enquête Alimentation des Enfants [25]. Mc Coy26 ainsi que Blair et Ball24 ont tous les
deux montré que 22% des enfants de moins d’un mois étaient susceptibles de partager le lit
une nuit donnée. Ces chiffres montrent que le contact avec les enfants durant la nuit est une
stratégie adoptée par les parents dans bon nombre de pays occidentaux
Dans l’une des premières études concernant les pratiques de partage du lit en GrandeBretagne, Ball et coll. [27] a montré que bien que les futurs parents ne faisaient pas le projet
de dormir avec leur nouveau-né, la majorité le faisait dans les trois premiers mois. Les mères
dormaient plus fréquemment avec leur bébé que les pères et particulièrement les mères qui
allaitaient. Dans une autre étude, Ball [23] rapporte que 72% des enfants allaités durant un
mois ou plus partagent le lit, au moins occasionnellement, contre 38% des enfants qui ne sont
pas allaités. « Facilité et commodité pour allaiter » étaient la raison de loin la plus
fréquemment énoncée par les mères pour justifier le fait de garder l’enfant dans leur lit. Les
autres raisons étaient le plaisir du contact rapproché, la crainte quant à la santé du bébé, la
plus grande facilité de calmer un bébé grognon, et une philosophie familiale. Dans un cas les
parents ont déclaré dormir avec leur nouveau-né sans autre nécessité que leur choix personnel.
Allaitement, Partage du lit (bed-sharing) et sommeil de l’enfant
Les jeunes mères ne sont habituellement pas préparées, ni en ce qui concerne la fréquence à
laquelle leur nouveau-né est censé téter, ni en ce qui concerne l’âge habituel jusqu’auquel
l’enfant tète la nuit [28][23]; les bébés allaités tètent en général aussi fréquemment durant la
nuit à 3 mois qu’à un mois [29][23]. Il a été démontré par de nombreux auteurs que les réveils
nocturnes fréquents sont un facteur qui contribue à l’introduction d’un lait artificiel, sapant
l’allaitement [30][31] et donnant ainsi la perception commune (mais peut-être erronée [32])
que l’utilisation d’un lait artificiel favorise le sommeil. Pour celles qui s’engagent dans
l’allaitement, dormir avec le bébé est un moyen par lequel elles feront face à un bébé qui tète
souvent la nuit et fera ses nuits plus tardivement [33][22][26].
Par rapport à celles qui allaitent leur bébé sans partager leur lit au cours du premier mois, iI a
été montré que les mères qui font du bed-sharing sont deux fois plus nombreuses à poursuivre
l’allaitement à 4 mois [23]. On ne sait cependant pas si les mères qui ont le projet d’un
allaitement long sont plus enclines à partager leur lit ou s’il existe un lien causal entre partage
du lit et allaitement réussi. Des recherches ont néanmoins montré que les bébés qui dorment
avec leur mère tètent plus souvent la nuit que ceux qui dorment dans leur propre lit [34].
44
Comme il a été établi que les tétées fréquentes sont une clé de réussite pour l’allaitement, il
est possible que le couchage rapproché améliore les taux d’allaitement
Afin de déterminer de quelle manière le partage du lit contribue à l’initiation et à la poursuite
de l’allaitement, Ball et coll. [35] ont mené une étude randomisée contrôlée dans un hôpital
britannique. Les détails complets du protocole utilisé peuvent être trouvés dans l’article [35].
Des vidéos ont enregistré les dyades mère enfant toute la nuit, lesquelles ont été réparties en 3
groupes randomisés selon les modalités de couchage juste après la naissance : 1) le bébé dans
un berceau standard à côté de celui de sa mère ; 2) le bébé dans un berceau side-car fixé au lit
de la mère ; 3) le bébé dans le lit de la mère avec une barrière – Les groupes ont été
dénommés respectivement : berceau, side-car et lit maternel. Cette étude a montré que les
bébés en side-car ou en lit tétaient plus souvent et de manière plus efficace que les bébés en
berceau. Aucune différence significative n’a été retrouvée dans les fréquences des tétées entre
les enfants en side-car et ceux en lit [35]. L’usage d’un berceau séparé limite l’allaitement en
créant une barrière réduisant le contact entre la mère et l’enfant, inhibe les capacités du bébé à
mettre en place une bonne succion, modifie les repères que le bébé entretient avec sa mère, et,
du fait de sa hauteur oblige les mères, pour prendre le bébé, à se faire aider ou à sortir de leur
lit, entravant ainsi considérablement la facilité et la vitesse de réponse maternelle.
Une réponse rapide de la mère aux signaux émis par l’enfant et des tétées fréquentes en
période néonatale immédiate sont des facteurs essentiels pour assurer la production de lait,
processus dépendant d’une hormone, la prolactine [36][37]. La production de prolactine par la
mère est augmentée à chaque tentative de tétée de l’enfant. La mise au sein fréquente est donc
la clé de la réussite. La proximité mère enfant durant les nuits qui suivent la naissance est
particulièrement importante car elle provoque une excrétion de prolactine supérieure la nuit
que le jour [38][39]. Une bonne production de lait initiale (lactogenèse I) est liée au taux de
prolactine sécrétée, et une stimulation fréquente de la sécrétion de prolactine entre
l’accouchement et la lactogenèse II augmente le volume de lait produit [40]; des tétées
espacées sont liées à une lactogenèse II retardée [41][42]. Le rapport qui existe entre des
tétées espacées et une production lactée retardée ou insuffisante est une explication via la
prolactine du mécanisme physiologique qui lie la proximité du sommeil mère enfant et la
mise en place de l’allaitement [43].
En plus d’être essentiel à la mise en place de la lactation, un fort taux de prolactine est
également important pour la poursuite de l’allaitement à long terme. L’entretien de la
lactation est sous la dépendance du bon développement des récepteurs à la prolactine dans le
tissu mammaire lui-même corrélé au nombre de tétées à la période post-natale immédiate
[45]. Les récepteurs à la prolactine ont un rôle crucial dans la poursuite de la lactation lors de
la période de passage entre le contrôle endocrine et le contrôle autocrine [46]. Cela signifie
que la mise au sein fréquente dès le début ne conditionne pas seulement une bonne mise en
place de l’allaitement mais également sa poursuite dans le temps. Une raison fréquente
donnée par les mères pour expliquer le sevrage est la perception réelle ou non d’une
insuffisance de lait [25], suggérant un développement insuffisant des récepteurs à la prolactine
à la phase initiale de la lactation. Comme cela peut être une conséquence d’une mise au sein
trop peu fréquente, surtout la nuit, nous avons fait l’hypothèse que les enfants qui dormaient à
proximité immédiate de leur mère dans l’étude citée plus haut (lit ou side-car) tétaient plus
longtemps que ceux qui ont dormi dans leur berceau dès le début. Pour tester cette hypothèse,
un entretien téléphonique a été réalisé à 2, 4, 8 et 16 semaines post-natales pour savoir si
l’enfant était encore allaité. Bien que toutes les mères allaitaient à la naissance de l’enfant, à
16 semaines 43% des enfants qui dormaient dans un berceau séparé en maternité étaient
55
encore allaités contre 73% du groupe side-car et 79% du groupe lit [43]. Bien que cette étude
n’est pas une puissance statistique suffisante pour évaluer l’impact de la proximité mère
enfant lors du sommeil sur la durée de l’allaitement, elle justifie l’intérêt de telles recherches.
Une telle étude est d’ailleurs en cours et sera publiée en 2010*. A ce jour, cependant, des
preuves existent pour soutenir l’idée que le contact rapproché durant le sommeil facilite
l’allaitement. Des études ultérieures seront nécessaires pour préciser l’intérêt éventuel de lits
side-car à la maison ou en présence de contre-indications au partage du lit maternel (par
exemple, enfants prématurés, fatigue parentale excessive, etc…).
Le contact parents enfants lors du sommeil
au Royaume-Uni et à travers le monde
Il est important de clarifier la terminologie lorsque
l’on parle de l’endroit où parents et enfants
dorment. Les chercheurs et les cliniciens ont
donnés des sens différents aux termes « partage
du lit » et « co-dodo ».
Dans
la
littérature
anthropologique
et
épidémiologique (incluant la plupart des études
cas-témoins sur la mort subite du nourrisson et
des études concernant le sommeil parent enfant)
le terme « partage du lit » est restreint pour ne
concerner que « les adultes et les enfants qui
partagent la même surface pour dormir ».
Techniquement, son usage devrait être limité à
« partage du même lit », cependant le partage du
canapé ou de tout autre aménagement utilisé
pour
dormir sur la même surface est englobé sous le
vocable « partage du lit » dans certaines études.
Certains chercheurs appliquent le terme « co-dodo »
(co-sleeping) aux dyades parent-enfant dormant à
proximité, mais pas forcément sur la même surface :
cela peut donc inclure le partage de la chambre avec
le berceau de l’enfant près du lit des parents, ou des
matelas adjacents. Selon cette définition, le « partage
du lit » est un sous-ensemble du co-dodo, mais ce
dernier ne se limite pas au partage du lit. Par ailleurs
« partage du lit » signifie dormir au moins une partie
de la nuit dans le même que son ou ses parents.
Chez les cliniciens, d’autres définitions sont
utilisées : « partage du lit » est parfois entendu
comme « prendre le bébé dans son lit pendant le
temps d’un repas alors que la mère ou l’adulte est
éveillé ». De même « co-dodo » est parfois compris
comme « dormir dans un lit avec un bébé ».
Dans cet article et dans les articles qui y sont cités
les termes « partage du lit » et co-dodo » font
références aux définitions des recherches citées cidessus.
Le partage du lit est-il sûr ?
Certaines autorités suggèrent que le partage du lit avec un bébé est une pratique contestable
qui devrait être abandonnée par les parents et découragée par les soignants au regard des
problèmes possibles comme la MIN et/ou la mort accidentelle [47][48][49]. De telles
recommandations n’accordent peu ou pas de valeur au contact mère-enfant lors du sommeil.
Cette vision des choses est essentiellement fondée sur des données épidémiologiques qui
donnent un risque relatif de MIN ou d’accident mortel en comparant les caractéristiques des
bébés décédés avec celles de sujets témoins dans la population générale. La position de
sommeil sur le ventre, le tabagisme parental, la précarité sociale, le jeune âge maternel sont
tous des facteurs bien connus de surmortalité [50]. Cependant, les estimations du risque relatif
de mort subite en cas de partage du lit varient énormément. Bien que McKenna [51] ait émis
l’hypothèse d’un effet protecteur du partage du lit sur le risque de mort subite fondée sur une
perspective évolutionniste, des études épidémiologiques n’ont retrouvé d’effet bénéfique que
pour le partage de la chambre (co-sleeping). Des évaluations de l’impact du partage du lit
(bed-sharing) sur le risque de MIN au Royaume-Uni retrouvent des résultats allant d’une
absence de risque surajouté chez des parents non fumeurs à un risque 12 fois supérieur pour
des enfants partageant leur sommeil sur un canapé avec un parent fumeur [52]. La situation
est obscure car divers critères sont utilisés dans des études émanant de différents pays
définissant différemment le partage du lit [53][54][55][56], ce qui a produit un éventail de
statistiques qui peuvent difficilement être comparées [57][58]. Hauck et coll. 53], par
exemple, a inclus dans son étude sur le partage du lit à Chicago, les parents et d’autres
proches, alors que l’enquête ECAS (European Concerted Action on SIDS) [54] a défini le
*Ball HL, Ward-Platt MP, Howel D, Russell C. Randomised trial of sidecar crib use on breastfeeding duration (NECOT). Arch
Dis Child. 2011 Jul;96(7):630-4. Epub 2011 Apr 6. Note du traducteur
66
partage du lit lorsqu’il s’agissait d’un ou deux parents. Une étude écossaise cas témoins a
inclus dans les cas de « mort lors du partage du lit » non seulement les enfants retrouvés
décédés dans le lit d’un adulte mais également les enfants décédés dans un berceau alors
qu’ils avaient été couchés dans le lit des parents précédemment au cours de la même nuit. Une
récente étude irlandaise cas témoin [56] a, elle, inclus des enfants qui partageaient un canapé
dans la définition du partage du lit. Ces définitions disparates montrent que pour tenter de
vérifier quels sont les réels facteurs de risque dont les parents doivent être prévenus, il nous
faut regarder en détail la manière dont les études ont été conduites et pas seulement le gros
titre mise en avant par les auteurs (ou les media). De plus, ces études ignorent
systématiquement les données sur l’alimentation de l’enfant en évaluant le risque relatif lié au
partage du lit. Jusqu’à ce que des données plus appropriées soient collectées, il est impossible
de vérifier si le contact entre la mère et l’enfant allaité, pendant le sommeil, constitue un
risque pour le bébé. Cependant, il est peu vraisemblable que ce risque potentiel soit d’une
grande ampleur étant donné que l’allaitement est associé à une réduction du risque de MIN
par rapport à l’alimentation par un lait artificiel selon plusieurs études [53][60][61].
Les problèmes clés qui soutendent les visions contradictoires autour du partage du lit tournent
autour des questions suivantes : QUI partage le lit ? En quelles circonstances le lit est-il
partagé (QUAND et COMMENT) ? Et dans quelles conditions cela se passe –t’il ? »
De nombreuses publications concernant le comportement des mères et des bébés durant leur
sommeil ont décrit de quelle façon les dyades qui dorment habituellement ensemble au cours
de l’allaitement se positionnent (l’un face à l’autre) et synchronisent leurs éveils (éveils
simultanés) (voir les explications exhaustives de [62]). Au cours des dernières années, ces
études ont été reproduites dans au moins trois environnements différents. Un ensemble de
comportements coordonnés a pu être observé entre les mères et leurs enfants allaités durant le
sommeil partagé quel que soit le lieu de couchage : un étroit lit hospitalier, un lit deux places
dans un laboratoire de recherche, ou le lit de la maison dont le modèle allait du lit jumeau au
lit king-size [63][64][65]. Les mères dormaient sur le côté, face au bébé, en chien de fusil.
Les bébés étaient placés à la hauteur des seins de la mère et dormaient dans l’espace délimité
par les bras de la mère (au-dessus de leur tête) et ses genoux (relevés sous les pieds du bébé)
[63][64][65]. Les résultats cumulés de ces études apportent une solide compréhension des
comportements d’allaitement en lit partagé et laisse penser que la position caractéristique
adoptée par les mères est un comportement instinctif visant à protéger leur bébé durant son
sommeil [67]. Bien que ce comportement ait évolué dans des contextes de sommeil aussi
variés que les lits et literies occidentales, le principe de la protection de l’enfant n’en est pas
moins efficace. Lorsqu’une mère qui allaite dort avec son bébé, elle crée un espace dans
lequel l’enfant est contenu et protégé de éléments de l’environnement –comme les prédateurs,
le mauvais temps, les risques d’étouffements par un oreiller ou un édredon ou le risque
d’écrasement par d’autres personnes qui partagent le lit.
Les bébés allaités qui partagent le lit de leur mère semble, en effet, éviter les éventuels
risques liés au partage du lit avec un adulte (étouffement, écrasement, coincement…) [68],
grâce à la présence et au comportement de leur mère. Curieusement, cependant, des
différences ont été observées dans les comportements des mères allaitantes et celles qui
donnent un lait artificiel, ainsi que ceux de leurs bébés. [64]. Dans une étude comparant des
familles filmées par vidéo dans leur environnement, les bébés nourris par lait artificiels étaient
souvent placés haut dans le lit, le visage face à celui du parent et couchés entre les oreillers
des parents ou au-dessus. A l’inverse, les bébés allaités étaient toujours couchés à plat sur le
matelas, en dessous de l’oreiller, à la hauteur de la poitrine de la mère. Les mères qui
77
nourrissent leur enfant au lait artificiel passent moins de temps en face à leur bébé et en
interaction face à face que les mères qui allaitent et utilisent la position de sommeil
« protectrice » avec moins de constance. Les mères allaitantes et leur bébé expérimentent des
réveils plus fréquents et plus souvent des réveils synchronisés (éveils simultanés de la mère et
de l'enfant) que les autres [64].
Ce type de différence est cohérent lorsque l'on connaît les mécanismes qui règlent le
comportement des mères et des bébés car les mères qui allaitent sont soumises à un cycle
hormonal qui favorise les contacts rapprochés, une réactivité accrue et un attachement avec
leur bébé qui se trouve absent ou diminué chez les mères qui n’allaitent pas [69]. La
conséquence ici – que la quantité et la qualité de sommeil sont différentes chez les mères
allaitantes (et leurs enfants) par rapport à celles qui n’allaitent pas- suggère que les études
épidémiologiques qui n’ont pas intégré comme paramètre le type d’alimentation dans leurs
appariements cas témoins ont peut-être montré des résultats inappropriés dans leurs
évaluations du risque lié au partage du lit. Nous espérons que les épidémiologistes
réexamineront leurs données.
Les implications de ces études pour les parents qui dorment avec leur bébé et ne l’allaitent pas
sont ambivalentes. Bien qu’il y ait des preuves que les mères qui ont précédemment allaité ou
qui ont commencé d’allaiter puis qui sont passées à un lait artificiel conservent les pratiques
de partage du lit caractéristiques des femmes qui allaitent [69], on ne sait pas si les parents qui
n’ont jamais allaité leur enfant peuvent apprendre à dormir avec lui de la même manière. Bien
que le bon sens nous dise que les mères qui n’ont jamais allaité et les pères qui dorment seuls
avec leur bébé sont conscients de ce que peut entraîner le fait d’adopter un comportement et
un positionnement sécuritaire, on ne sait pas actuellement s’ils peuvent maintenir le même
niveau de vigilance et de synchronisme pendant le sommeil que le font les mères qui allaitent.
Pour l’instant, certaines autorités recommandent aux parents qui n’allaitent pas de mettre
l’enfant dans un berceau près du lit pour dormir [70].
En attendant, les parents ont besoin d'informations pour décider et doivent être encouragés à
soupeser les bénéfices et les risques potentiels du partage du lit à la lumière de leurs propres
conditions de vie, Tous les parents ont droit à cette information qui inclut a) les facteurs de
risque connus de MIN associée au partage du lit, notamment le tabagisme parental (et
particulièrement les femmes qui ont fumé pendant la grossesse), le jeune âge maternel, la
prématurité, et b) le type de lit des adultes qui doit être adapté en gardant à l'esprit la sécurité
de l'enfant: par exemple en évitant de laisser un vide entre le lit et le mur ou un meuble, en ne
laissant pas le bébé à proximité d'un oreiller, en état attentif au type de literie utilisé, en
évitant certains comportements des adultes qui dorment avec l'enfant comme l'absorption
d'alcool, de drogues ou de médicaments affectant la vigilance, Ces informations sont
clairement détaillées dans le feuillet “Partager le lit avec votre bébé” [70] et sur le site du
NCT [71],
Il n'existe pas de recommandation valable pour tout le monde sur une question aussi complexe
que celle du lit partagé et il n'est pas réaliste de penser qu'il y en aura un jour.
Conséquences pour les services de maternité
Durant les années précédentes, des avis variables donnés sur le risque du partage du lit et un
certain alarmisme des medias ont incité la NHS à retirer des espaces publics l'information sur
le partage du lit et à promouvoir une politique restrictive sur ce que les professionnels peuvent
88
dire aux patients en ce qui concerne l'endroit où le bébé doit dormir. Cette attitude réduit le
droit des parents à faire un choix éclairé sur le sujet. Les maternités devraient se fixer comme
objectif de fournir une information équilibrée sur le pour et le contre, sans oublier les plus
récentes recherches sur l'allaitement et la MIN. La position du Collège Royal des SagesFemmes reste ambiguë sur l'obligation des sages-femmes à fournir une information claire sur
toux ces aspects.
Bibliographie
1. Pond CM. The significance of lactation in the evolution of mammals. Evolution 1977;31(1):177-99.
2. Small MF. Our babies, ourselves: how biology and culture shape the way we parent. New York: Anchor
Books; 1999.
3. Hrdy SB. Mother nature: a history of mothers, infants and natural selection. New York: Ballantine; 1999.
4. Jelliffe DB, Jelliffe EF. Human milk in the modern world: psychosocial, nutritional and economic
significance. Oxford: Oxford University Press; 1978.
5. Ball HL. Night-time infant care: cultural practice, evolution, and infant development. In: Liamputtong P,
editor. Childrearing and infant care issues: a cross-cultural perspective. Melbourne, Australia: Nova Science;
2006.
6. Crawford M. Parenting practices in the Basque country: implications of infant and childhood sleeping location
for personality development. Ethos 1994;22(1):42-82.
7. Valentin SR. Commentary: sleep in German infants—the “cult” of independence. Pediatrics
2005;115(1Suppl):269-71.
8. Javo C, Ronning JA, Heyerdahl S. Child-rearing in an indigenous Sami population in Norway: a cross-cultural
comparison of parental attitudes and expectations. Scand.J Psychol 2004;45(1):67-78.
9. Morelli GA, Rogoff B, Oppenheim D, et al. Cultural variation in infants’ sleeping arrangements: questions of
independence. Developmental Psychology 1992;28(4):604-13.
10. Jenni OG, O’Connor BB. Children’s sleep: an interplay between culture and biology. Pediatrics 2005;115(1
Suppl):204-16.
11. Hardyment C. Dream babies: child care from Locke to Spock. London: Jonathan Cape; 1983.
12. Blum D. Love at Goon Park: Harry Harlow and the science of affection. Cambridge, Mass.: Perseus Books;
2002.
13. Korner AF, Thoman EB. The relative efficacy of contact and vestibular-proprioceptive stimulation in
soothing neonates. Child Dev 1972;43(2):443-53.
14. Christensson K, Siles C, Moreno L, et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term
newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatr 1992;81(6-7):488-93.
15. Ludington-Hoe SM, Johnson MW, Morgan K, et al. Neurophysiologic assessment of neonatal sleep
organization: preliminary results of a randomized, controlled trial of skin contact with preterm infants.
Pediatrics2006;117(5):e909-e923.
99
16. Ferber SG, Makhoul IR. The effect of skin-to-skin contact (kangaroo care) shortly after birth on the
neurobehavioral responses of the term newborn: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2004;113(4):858-65.
17. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, et al. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn
infants. Birth 2003;30(33):206-7.
18. O’Connor S, Vietze PM, Sherrod KB, et al. Reduced incidence of parenting inadequacy following roomingin. Pediatrics 1980;66(2):176-82.
19. Barr RG, Trent RB, Cross J. Age-related incidence curve of hospitalized Shaken Baby Syndrome cases:
convergent evidence for crying as a trigger to shaking. Child Abuse and Neglect 2006;30(1):7-16.
20. Gerhardt S. Why love matters: how affection shapes a baby’s brain. Hove, East Sussex: Brunner-Routledge;
2004.
21. Davies DP. Ethnicity and SIDS: what have we learnt? Early Hum Dev 1994;38(3):215-20.
22. Ball HL. Reasons to bed-share: why parents sleep with their infants. Journal of Reproductive and Infant
Psychology 2002;20(4):207-21.
23. Ball HL. Breastfeeding, bed-sharing, and infant sleep. Birth 2003;30(3):181-8.
24. Blair PS, Ball HL. The prevalence and characteristics associated with parent-infant bed-sharing in England.
Arch.Dis.Child 2004;89:1106-10.
25. Bolling K, Grant C, Hamlyn B et al. Infant Feeding Survey 2005. London: The Information Centre for Health
and Social Care; 2007. Available from: ttp://www.ic.nhs.uk/statistics-and-datacollections/health-and-lifestylesrelated-surveys/infantfeeding-survey
26. McCoy RC, Hunt CE, Lesko SM, et al. Frequency of bed sharing and its relationship to breastfeeding. J Dev
Behav.Pediatr 2004;25(3):141-9.
27. Ball HL, Hooker E, Kelly PJ. Where will the baby sleep? Attitudes and practices of new and experienced
parents regarding cosleeping with their newborn infants. American Anthropologist 1999;101(1):143-51.
28. Greenslade J. What’s best about breastfeeding? NurseryWorld 1995;(January):19-21.
29. Elias MF, Nicolson NA, Bora C, et al. Sleep/wake patterns of breast-fed infants in the first 2 years of life.
Pediatrics 1986;77(3):322-9.
30. Pinilla T, Birch LL. Help me make it through the night: behavioral entrainment of breast-fed infants’ sleep
patterns. Pediatrics 1993;91(2):436-44.
31. Marchand L, Morrow MH. Infant feeding practices: understanding the decision-making process. Fam Med
1994;26(5):319-24.
32. Doan T, Gardiner A, Gay CL, et al. Breast-feeding increases sleep duration of new parents. J
Perinat.Neonatal Nurs 2007;21(3):200-6.
33. Morgan KH, Groer MW, Smith LJ. The controversy about what constitutes safe and nurturant infant sleep
environments. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2006;35(6):684-91.
34. McKenna JJ, Mosko SS, Richard CA. Bed sharing promotes breastfeeding. Pediatrics 1997;100(2 Pt 1):2149.
110
35. Ball HL, Ward Platt MP, Heslop E, et al. Randomised trial of infant sleep location on the postnatal ward.
Arch Dis Child 2006;91(12):1005-10.
36. Johnston JM, Amico JA. A prospective longitudinal study of the release of oxytocin and prolactin in
response to infant suckling in long term lactation. J Clin Endocrinol.Metab 1986;62(4):653-7.
37. Uvnas-Moberg K, Widstrom AM, Werner S, et al. Oxytocin and prolactin levels in breast-feeding women.
Correlation with milk yield and duration of breast-feeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 1990;69(4):301-6.
38. Tennekoon KH, Arulambalam PD, Karunanayake EH, et al. Prolactin response to suckling in a group of fully
breast feeding women during the early postpartum period. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20(3):311-9.
39. Woolridge MW. Baby-controlled breastfeeding. In: Stuart-Macadam P, Dettwyler KA, editors.
Breastfeeding: biocultural perspectives. New York, NY: Aldine de Gruyter; 1995. pp. 217-42
40. Neville MC, Morton J, Umemura S. Lactogenesis. The transition from pregnancy to lactation. Pediatr Clin
North Am 2001;48(1):35-52.
41. Chapman DJ, Perez-Escamilla R. Identification of risk factors for delayed onset of lactation. J Am
Diet.Assoc. 1999;99(4):450-4.
42. Sozmen M. Effects of early suckling of cesarean-born babies on lactation. Biol Neonate 1992;62(1):67-8.
43. Ball HL. Evolutionary paediatrics: a case study in applying Darwinian medicine. In: Elton S, O’Higgins P,
editors. Medicine and evolution: current applications, future prospects. New York: Taylor & Francis; 2008. pp.
127-52
44. Riordan J. Breastfeeding and human lactation. 3rd edition Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett; 2005.
45. Marasco L, Barger J. Cue feeding: wisdom and science. Breastfeeding Abstracts 1999;18(4):28-9.
46. Lawrence RA. Breastfeeding: a guide for the medical profession. 5th revised edition St Louis: Mosby; 1999.
47. Ateah CA, Hamelin KJ. Maternal bedsharing practices, experiences, and awareness of risks. Journal of
Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing 2008;37(3):274-81.
48. Byard RW. Is co-sleeping in infancy a desirable or dangerous practice? J Paediatr Child Health
1994;30(3):198-9.
49. Weale S. Too close for comfort? [Accessed 15 September
http://www.guardian.co.uk/society/2003/jan/20/medicineandhealth.publichealth2
2009].
Available
from:
50. Fleming PJ. Understanding and preventing sudden infant death syndrome. Curr.Opin.Pediatr 1994;6(2):15862.
51. McKenna JJ. An anthropological perspective on the sudden infant death syndrome (SIDS): the role of
parental breathing cues and speech breathing adaptations. Medical
Anthropology 1986;10(1):9-53.
52. Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ, et al. Babies sleeping with parents: case-control study of factors influencing
the risk of the sudden infant death syndrome. CESDI SUDI research group. BMJ 1999;319(7223):1457-61.
53. Hauck FR, Herman SM, Donovan M, et al. Sleep environment and the risk of sudden infant death syndrome
in an urban population: the Chicago Infant Mortality Study.
111
Pediatrics 2003;111(5 Part 2):1207-14.
54. Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case
control study. The Lancet 2004;363:185-91.
55. Tappin D, Ecob R, Brooke H. Bedsharing, roomsharing and sudden infant death syndrome in Scotland: a
case-control study. Journal of Pediatrics 2005;147(1):32-7.
56. McGarvey C, McDonnell A, Hamilton K, et al. Bed sharing and sudden infant death syndrome: Irish casecontrol study. Paediatr Child Health 2006;11(Supp A):19A-21A.
57. Cote A. Bed sharing and sudden infant death syndrome: do we have a definition problem? Paediatr Child
Health 2006;11(Suppl A):34A-8A.
58. Horsley T, Clifford T, Barrowman N, et al. Benefits and harms associated with the practice of bed sharing: a
systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161(3):237-45.
59. Leduc D, Camfield C. Putting sudden infant death syndrome research into practice: paediatricians’
perspective. Paediatr Child Health 2006;11(Suppl A):51A-2A.
60. Hoffman HJ, Damus K, Hillman L, et al. Risk factors for SIDS. Results of the National Institute of Child
Health and Human Development SIDS Cooperative Epidemiological Study. Ann.N Y.Acad Sci. 1988;533:13-30.
61. Vennemann MM, Bajanowski T, Brinkmann B, et al. Does breastfeeding reduce the risk of sudden infant
death syndrome? Pediatrics 2009;123(3):e406-e410.
62. McKenna JJ, Ball HL, Gettler LT. Mother-infant cosleeping, breastfeeding and sudden infant death
syndrome: what biological anthropology has discovered about normal infant sleep and pediatric sleep medicine.
Am J Phys.Anthropol. 2007;Suppl 45:133-61.
63. Baddock SA, Galland BC, Bolton DP, et al. Differences in infant and parent behaviors during routine bed
sharing compared with cot sleeping in the home setting. Pediatrics 2006;117(5):1599-607.
64. Ball H. Parent-infant bed-sharing behavior: effects of feeding type and presence of father. Human Nature
2006;17(3):301-18.
65. Young J, Fleming PJ, Blair P et al. Night-time infant care practices : a longitudinal study of the importance
of close contact between mothers and their babies. Deutscher Stillund Laktationskongress May 2001.
Stillmanagement und Laktation. Leipzig, Germany: Leipziger Universitätsverlag; 2002.
66. Richard C, Mosko S, McKenna J, et al. Sleeping position, orientation, and proximity in bedsharing infants
and mothers. Sleep 1996;19(9):685-90.
67. Ball HL. Breastfeeding and mother-infant sleep proximity: implications for infant care. In: Trevathan W,
Smith EO, McKenna J, editors. Evolutionary medicine and health: new perspectives. New York: Oxford
University Press; 2007. pp.226-41
68. Nakamura S, Wind M, Danello MA. Review of hazards associated with children placed in adult beds. Arch
Pediatr Adolesc Med 1999;153(10):1019-23.
69. Uvnas-Moberg K. The oxytocin factor: tapping the hormone of calm, love and healing. Cambridge, MA.: Da
Capo Press; 2003.
70. UNICEF UK Baby Friendly Initiative. Sharing a bed with your baby: a guide for breastfeeding mothers.
Available from: http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/sharingbedleaflet.pdf
112
71. NCT Position statement: co-sleeping and bed-sharing. Available from: http://www.nct.org.uk/pressoffice/positionstatements/transitionparenthood
72. Royal College of Midwives. Bed-sharing and cosleeping: Position Statement No. 8.
113
Bed-Sharing and Co-Sleeping:
Research Overview
15 November 2011
By Helen Ball, BSc, MA, PhD, Professor of Anthropology, Durham University
This review examines the issue of babies sleeping with their parents. Beginning with an
anthropological perspective, the biological underpinnings of parent-baby sleep contact are
explored, as are cross-cultural practices. The relationship between baby sleeping and
feeding practices in the UK is considered along with the safety aspects of bed-sharing.
Introduction
This review considers babies’ sleep location at night, specifically parent-infant bed-sharing
and/or co-sleeping. This is a baby care issue caught between two public health objectives,
both aimed at preserving infant health and well-being – one being breastfeeding promotion,
the other prevention of accidental death and SIDS [Sudden Infant Death Syndrome].
Advocates on both sides of the discussion have the interests of parents and babies at heart,
but the messages are sometimes contradictory, causing confusion and anxiety for parents,
health professionals, and parenting support organisations who sometimes feel caught in the
cross-fire. Understanding that there is no single simple message that is appropriate for all
families and all situations is an important component to understanding this issue and to
helping families make informed choices.
Co-sleeping as an evolutionary baby care practice
When considering the needs of mothers and babies, the vantage point of anthropology
provides a novel perspective (in comparison with epidemiology or clinical practice, for
instance) in illuminating the tensions regarding infant care. An anthropological examination
begins by drawing comparisons in infant care across humans and other mammals. This
comparative mammalian perspective helps to define three things: a) those traits of human
infants that are common to all mammals; b) those that are shared only with our closest
primate relatives; and c) those that are unique to the evolution of our species. The
fundamental commonalities shared with other placental mammals involve the production of
relatively well-developed live-born young who require postnatal maternal care involving
lactation (the defining characteristic of the Mammalia) [1].
Length of gestation period and developmental state at birth varies among mammals with
infants generally categorised into one of two types. Altricial infants are the least developed at
birth; typically born in litters following a relatively short gestation period they are hairless,
sightless and deaf. Such altricial infants are sequestered in nests for safety and warmth while
they undergo a period of rapid growth and maturation. They are fed infrequently by mothers
who produce milk that is high in fat and which takes an infant several hours to digest. In
contrast, precocial infants are born singly or in pairs, and are well developed at birth with fur,
sight, hearing, and limb co-ordination. Typical precocial infants can stand and walk within a
short period after birth. Precocial* infants are therefore able to maintain close proximity with
their mothers, suckling frequently and at will, while the milk they consume is relatively low in
fat but high in calories (lactose) providing energy in a quickly digested form [2].
114
Among the primates (the order to which humans belong) monkey and ape infants fall into the
precocial category – born following a relatively long gestation period with fur, vision, hearing,
and the ability to cling to their mother from birth. Human infants then, conform by
consequence of evolutionary relatedness to this precocial primate pattern, being born with
hair, sight and hearing. Yet human infants also display what are known as ‘secondarily
altricial’ characteristics – primarily lack of neuromuscular control – a consequence of the
limits imposed on gestational brain development by the evolution of the human pelvis.
Human infants are born with a brain that is only a quarter of its adult volume (compared to
50% for infant chimpanzees and gorillas) due to the constraints of a birth canal that has been
modified to accommodate upright walking. Although displaying many precocial traits,
therefore, human infants are dependent upon a caregiver for maintaining close proximity,
and for the regulation of physiological functions such as temperature and breathing during
the first few months of brain development [2] [3].
Human milk has a similar composition to that produced by other precocial primates, relatively
low in fat and protein, but high in sugar (in the form of lactose) [4]. It is milk that is ‘designed’
for infants who suckle frequently and of their own volition day and night. Due to their inability
to cling, however, human infants are dependent upon their mothers to ensure that proximity
is maintained. Ethnographic data from societies around the world confirm that mothers in
traditional human cultures are in contact with their infants 24 hours a day, carrying them
strapped to their bodies by day, sleeping beside them at night [5], and feeding at will.
Consideration of the human neonate from an evolutionary perspective throws the recent
history of infant care in our own society into sharp relief.…
the modern Western custom of an independent childhood sleeping pattern is unique and
exceedingly rare among contemporary and past world cultures’ [6].
Since the mid-1930s, prolonged and independent night-time sleep has been the hallmark of
a ‘good baby’ in many Western societies; early infant independence is viewed as a
developmental goal, and its achievement as a measure of effective parenting [7][8]. Yet for
the majority of the world’s cultures, separation of an infant from its mother for sleep is
considered abusive or neglectful treatment for which Westerners are criticised [9][10]. In US
and UK households separate sleep locations for parents and infants are historically recent –
less than two centuries ago mother-baby sleep contact was the norm with entire families
sleeping together [11].
The importance of inter-individual contact on the physical and psychological development of
infants was revealed in the mid-twentieth century by the experiments of Harlow and
colleagues on monkeys separated from their mothers at birth [12]. Subsequent research on
human and nonhuman primate infants has demonstrated that infants’ most fundamental
physiological systems such as breathing, heart rate, sleep architecture, and thermoregulation
are affected by the presence or absence of parental contact [13][14][15][16]. As a
consequence of this research the past two decades (1989-2009) have witnessed a) a
renewed recognition of the importance of contact and touch for babies in the context of
improving breastfeeding initiation and duration [17]; b) an increased awareness of the role
that close parental proximity and monitoring of babies plays in reducing SIDS and neglect
[18][19]; and c) the impact of early mother-infant separation on long-term mental health [20] –
all leading to a resurgence of interest in parent-infant contact, particularly sleep contact.
Table 1
115
Given the well-recognised importance of close contact in establishing breastfeeding, and the
need for frequent suckling, anthropologists consider that mother-infant sleep contact is a
normal, species-typical, parenting behaviour for humans. Over the past 15 or so years,
research into parent-infant sleep behaviour the UK, and around the world, has revealed that
contrary to earlier assumptions [21], parent-baby sleep contact is a common baby care
practice. Ball [22][23] reported that bed-sharing prevalence (ever sleeping with baby in the
same bed) in the north-east of England was 47% among a sample of 253 families with 1
month old infants, dropping to 29% when the same babies were three months old. These
figures were confirmed when Blair and Ball [24] compared the above study with data from the
1095 UK national CESDI study control families. Using the same definitions of bed-sharing at
identical timepoints 48% of CESDI control families had slept with their infant during the first
month, falling to 24% at three months. The establishment of a base-line bed-sharing
prevalence of 47-48% among neonates has subsequently been replicated by epidemiological
studies around the world (see Table 1) and further confirmed for the UK by the 2005 Infant
Feeding Survey [25]. Both McCoy26 and Blair and Ball24 also calculated that 22% of infants
were likely to bed-share on any given night in their 1st month of life. These figures indicate
that parent-infant sleep contact is a common night-time infant care-strategy in a wide variety
of western countries.
In one of the first studies examining bedsharing practice in the UK, Ball et al [27] discovered
that although prospective parents did not anticipate sleeping with their newborn baby, by
three months after birth, the majority of parents had done so. Mothers were more likely to
sleep with their babies than fathers, and breastfeeding mothers particularly so. In a
subsequent study Ball [23] reported that 72% of babies who were breastfed for a month or
more were at least occasional bed-sharers compared to 38% of babies who had never
breastfed. UK mothers identified ‘ease and convenience of breastfeeding’ as their
overwhelming reason for keeping their infants in bed. Other reasons included the enjoyment
of close contact with their baby; anxiety regarding their baby’s health; ease of settling a
fractious baby; and a family bed parenting philosophy. In one case, parents slept with their
newborn out of necessity rather than choice.
Breastfeeding, bed-sharing and infant sleep
New mothers are often unprepared for either the frequency with which their breastfed
newborns need to feed, or how long night-time breastfeeding is likely to continue [28][23];
breastfed babies are generally still feeding as frequently throughout the night at three months
of age as they were at one month [29][23]. It has been recognised by various authors that
frequent night waking is a factor contributing to the introduction of formula milk to babies,
thereby undermining breastfeeding [30][31] given the common (but perhaps erroneous [32])
perception that formula use promotes sleep. For those committed to breastfeeding, sleeping
with their babies becomes one of the means by which mothers cope with frequent night-time
feeding and later settling [33][22][26].
It was previously observed that mothers who started bed-sharing in their babies’ first month
of life were twice as likely to still be breastfeeding when their baby was 4 months of age, in
comparison with women who breastfed their baby in the absence of early bed-sharing [23]. It
was unclear, however, whether mothers with a commitment to long-term breastfeeding were
predisposed to bed-sharing at the outset – or whether there was a physiological connection
that linked bedsharing with breastfeeding success. Previous research indicated that when
babies bed-share they suckle more frequently at night than when sleeping in their own space
[34]. As frequent suckling is well-established as a key factor associated with the successful
establishment of breastfeeding, close-contact sleeping arrangements have the potential to
enhance breastfeeding rates. Yet standard postnatal ward care (rooming-in) means that
babies sleep separately from their mothers in cots.
116
In order to examine how mother-infant sleep contact might contribute to the establishment
and continuation of breastfeeding, Ball et al [35] conducted a randomised controlled trial
(RCT) in a UK hospital. Complete details of the trial protocol can be found in the clinical
report [35]. Overnight videos were made of mother-baby dyads randomised to 3 sleep
locations for their postnatal ward stay: (1) baby in the standard cot at mother’s bedside; (2)
baby in a side-car crib attached to mother’s bed; (3) baby in mother’s bed with rail attached
to bedside— known as the cot, crib, and bed conditions, respectively. This trial found that
babies in the bed or crib exhibited significantly more frequent attempted and successful
feeds than those infants in the cot, with no significant differences found in feeding frequency
measures between the bed and crib conditions [35]. The use of the stand-alone cot impeded
breastfeeding by introducing a barrier between mother and baby preventing contact; inhibited
the baby’s ability to root and initiate suckling; obscured the baby’s cues from the mother; and
by its height prevented mothers from retrieving their babies without either assistance or the
need to get out of bed, thereby substantially hampering the ease and speed of maternal
response.
Prompt response to babies’ feeding signals and frequent suckling in the early neonatal
period are essential elements in ensuring successful milk production—a process controlled
by the hormone prolactin [36][37]. The mother produces more prolactin each time her baby
attempts to feed, so frequent attempts are key. Facilitating close maternal–baby proximity
during the nights following birth is especially important since breastfeeding at night triggers
greater prolactin release than daytime feeding [38][39]. Initial copious milk production
(lactogenesis II) is modulated by the amount of prolactin secreted, and frequent stimulation
of prolactin secretion in the period between birth and lactogenesis II increases subsequent
milk production [40]; infrequent suckling is associated with delayed lactogenesis II [41][42].
The link between frequent early suckling and the timing and volume of copious milk
production via prolactin explains the physiological mechanism linking mother-infant sleep
contact with improved breastfeeding initiation [43].
In addition to being critical for breastfeeding initiation, high initial prolactin levels are also
important for successful long-term lactation. The maintenance of lactation is dependent upon
the adequate development of prolactin receptors in breast tissue [44] resulting from frequent
feeding in the early days after birth [45]. Prolactin receptors are crucial in maintaining
lactation following the switch from endocrine to autocrine control [46]. This means that
frequent early feeding will not only lead to effective establishment of milk production, but will
enhance its continued maintenance. A common reason given by women for stopping
breastfeeding is a perceived or real insufficiency in breastmilk production [25], suggesting
inadequate prolactin receptor development in the initial phases of breastfeeding. As this may
be a consequence of infrequent feeding bouts, particularly at night, we hypothesised that
those infants sleeping in close proximity to their mothers on the postnatal ward in the trial
described above (bed or crib) would have better long-term breastfeeding outcomes than
infants randomly allocated to the stand-alone cot. To test this hypothesis, telephone
interviews at 2, 4, 8, and 16 postnatal weeks ascertained breastfeeding status following
hospital discharge. Although all mothers initiated breastfeeding on the postnatal ward, at 16
weeks 43% of babies who were in a separate cot on the postnatal ward were still
breastfeeding compared with 73% of the crib group and 79% of the bed group [43]. Although
this study was not powered to assess the impact of mother–infant sleep proximity on longterm breastfeeding outcomes, these indicative data suggested that such a trial was
warranted; this trial is now underway and due to report in 2010. The evidence to date,
however, reinforces the importance of mother-infant sleep contact in facilitating and
supporting breastfeeding. Whether or not side-car cribs would be beneficial in the home
environment or in the presence of certain bed-sharing contraindications (e.g. premature
infants or extremely tired parents etc.) awaits the results of future research.
117
Safety aspects of bed-sharing
Some authorities suggest parent-baby bedsharing is a questionable practice that should be
abandoned by parents and discouraged by health professionals due to concerns regarding
risk of SIDS and/or accidental death [47][48][49]. Such recommendations acknowledge little
or no value in mother–infant sleep contact. This view is primarily based on epidemiological
studies that calculate the likelihood of SIDS or accidental infant deaths, based on the
characteristics of babies who died compared with matched controls in large population-based
studies. Babies sleeping on their front, parental smoking, poverty, and young maternal age
are all well-known factors that are associated with an increased risk of unexpected infant
death [50]. However, estimates of the relative risk of SIDS in the context of bed-sharing vary
widely. Although McKenna [51] hypothesised a protective effect of bedsharing on SIDS-risk
based on an evolutionary perspective, epidemiological studies have only found a protective
effect for room-sharing (co-sleeping). Assessments of the impact of bed-sharing on SIDSrisk in the UK range from no increased risk to babies of non-smoking parents to a 12-fold
increase for infants sharing a sofa for sleep with a parent who smokes [52]. The picture is
obscured because studies from different countries use different criteria to define bedsharing
[53][54][55][56] and have produced a confusing array of statistics that cannot easily be
compared [57][58]. Hauck et al [53], for instance, included parents and other carers in the
same bedsharing category in her study of bedsharing in Chicago, while the ECAS (European
Concerted Action on SIDS) study [54] defined bedsharing as sleeping with one or both
parents. A Scottish case-control study of SIDS[55] included in the cases of ‘bedsharing
deaths’ not only those infants found dead in an adult bed, but also infants who died in a cot
but who had been in their parents bed previously the same night, while a recent Irish casecontrol study [56] included sofasharing deaths in the bedsharing definition. These varying
definitions means that in attempting to ascertain what are the truly risky elements of
bedsharing that parents should be warned of we must dig deeply into the ways the various
studies were conducted and not simply rely upon the authors’ (or media’s) headline
conclusions. Furthermore, these studies consistently ignore infant feeding data in calculating
relative risks associated with bed-sharing. Until more appropriate data are collected it is
impossible to ascertain whether breastfeeding–related sleep contact between mothers and
babies constitutes a risk to babies. However, it is unlikely that any potential risk would be of
great magnitude [59] given that breastfeeding is associated with a reduced SIDS risk
compared to formula-feeding in several studies [53][60][61].
The key issues underpinning conflicting views of bed-sharing revolve around WHO is bedsharing; the circumstances under which bed-sharing is taking place (WHERE and HOW),
and the way in which bedsharing is conducted (WHAT).
Numerous publications on mother-baby sleep behaviour have documented how mother–
baby dyads who routinely bedshare and breastfeed sleep in close proximity with a high
degree of mutual orientation (facing one another) and arousal overlap (waking at the same
time) (see [62] for comprehensive review). In recent years these studies have been
replicated in at least three different settings, and breastfeeding dyads have been observed
displaying consistent bed-sharing behaviour, regardless of whether they slept in a narrow
hospital bed, a full-size bed in a sleep lab, or at home in beds ranging from twin to king-sized
[63][64][65]. Mothers sleep in a lateral position, facing their baby, and curled up around
them. Babies, positioned level with their mother’s breasts, sleep in the space created
between the mother’s arm (positioned above her baby’s head) and her knees (drawn up
under her baby’s feet) [63][64][65]. The cumulative results of these studies provide a robust
understanding of breastfeeding–related bed-sharing behaviour and suggest that mothers’
characteristic sleep position represents an instinctive behaviour on the part of a
breastfeeding mother to protect her baby during sleep [67]. Although this behaviour evolved
in a very different sleep context than involving Western beds and bedding, the principle of
infant protection is no less effective. When breastfeeding mothers sleep with their babies
118
they construct a space in which the baby can sleep constrained by their own body, protected
from potentially dangerous environmental factors—be they predators, cold weather, the
suffocation hazards of quilts and pillows, or the overlaying risk of bed-partners.
Bed-sharing babies of breastfeeding mothers appear, then, to avoid the presumed hazards
of sleeping in adult beds (e.g., suffocation, overlaying, wedging, entrapment) [68], due to the
presence and behaviour of their mothers. Interestingly, however, differences have been
observed in bed-sharing behaviour between breastfeeding and formulafeeding mothers and
babies [64]. In a study comparing families videoed sleeping in their home environment,
formula-fed infants were generally placed high in the bed, with babies at parental face-height,
and positioned between, or on top of, parental pillows. In contrast, breastfed babies were
always positioned flat on the mattress, below pillow height and level with the mother’s chest.
Formula-feeding mothers spent significantly less time facing their baby and in mutual face-toface orientation than did breastfeeding mother–baby pairs, and they did not adopt the
‘protective’ sleep position with the same degree of consistency. Breastfeeding mothers and
babies experienced a significantly greater frequency of arousals from sleep, and significantly
more of these were synchronous (mother and baby waking together) than among
formulafeeding mothers and babies [64].
The patterning of these differences is consistent with an understanding of the physiological
mechanisms mediating maternal and infant behaviour, in that breastfeeding mothers
experience a hormonal feedback cycle, which promotes close contact with, heightened
responsiveness towards, and bonding with infants in a way that is absent or greatly
diminished among mothers who do not breastfeed [69]. The implication here—that
breastfeeding mothers and babies sleep together in qualitatively and significantly
quantitatively different ways than do nonbreastfeeding mothers and babies—suggest that
epidemiological studies of bed-sharing that have not considered feeding type as a variable
for matching cases and controls may have drawn inappropriate results in assessing risk
factors associated with bed-sharing. Hopefully epidemiologists will re-examine these issues.
The implications of these studies for bed sharing by parents who feed their infants formula
remain ambiguous. Although we have some evidence that mothers who previously breastfed,
or who commenced breastfeeding and then switched to formula, retain the bed-sharing
characteristics of breastfeeders [69] it is currently unknown whether parents who have never
breastfed can learn to sleep with their infants in the same manner. While it would make
common sense to ensure that mothers who have never breastfed, and fathers who sleep
alone with their babies, are aware of what safe bedsharing positioning and behaviour entail
we do not currently know whether they are likely to maintain the same level of vigilance and
synchrony during sleep that is exhibited by breastfeeding mothers. For the time being some
authorities suggest that non-breastfeeders keep their baby in a cot by the bed for sleep [70].
In the meantime parents need information with which to make informed decisions, and
should be encouraged to weigh up any potential risks and benefits of bed-sharing in light of
their own individual circumstances. All parents should be provided with information regarding
a) factors known to increase the risk of SIDS in the bed-sharing environment, including
parental smoking (particularly maternal smoking in pregnancy), young maternal age, infant
prematurity; and b) aspects of adult beds that should be modified with infant safety in mind:
e.g. gaps between bed and wall or other furniture, proximity of baby to pillows, type of
bedding used, parental behaviour prior to bed-sharing such as consumption of alcohol, drugs
or medication affecting arousal. Such information is clearly detailed in the UNICEF leaflet
‘Sharing a Bed with your baby’ [70] and on the NCT website [71].
There is no easy ‘one size fits all’ advice available for the complex issues surrounding a topic
such as bed-sharing: it is unrealistic to expect that there ever will be.
119
Implications for maternity services
Over the past several years, fluctuating advice regarding the relative risks associated with
bed-sharing, and a certain amount of media scaremongering, has prompted NHS trusts to
remove bedsharing information from patient areas and introduce restrictive policies on what
health professionals can say to parents about where their new baby might sleep. This
position undermines parents’ rights to make an informed choice on this issue. Maternity
services should be aiming to provide parents with balanced information on both the potential
pros and cons of bedsharing, including recent research on both lactation and SIDS. The
position of the Royal College of Midwives on the obligation of midwives to provide clear
information on all aspects of bedsharing is unambiguous [72].
This article was reprinted with permission from the author, Dr. Helen Ball.
This article was reprinted with permission from NCT the UKs largest parenting charity visit
www.nct.org.uk for more information. NCT also makes available alongside sleepers go to
http://www.nctshop.co.uk/ to see the full range.
220