FORMULAIRE DE DON Activité - The Stephen Lewis Foundation
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FORMULAIRE DE DON Activité : - call it what Nom : _____________________________________ Courriel : ___________________________________ Adresse : ____________________________________________________ App. / Unité : ____________ Municipalité : __________________ Province : _______ Code postal : __________ Tél. :________________ Ne m’ajoutez pas à votre liste d’envoi Vous pouvez donner mes coordonnées à l’organisateur de l’activité Montant _____________$ Comptant Chèque Carte de crédit : VISA MasterCard AMEX Libellez le chèque au nom de la Fondation : Versement unique Versement mensuel o Fondation Stephen Lewis Carte de crédit n :_____________________________________ 260, av. Spadina, bureau 501 Expiration : _____/____ Signature :_______________________ Toronto, ON M5T 2E4 Merci de votre appui! No d’enregistrement : 89635 4008 RR0001 FORMULAIRE DE DON Activité : Nom : _____________________________________ Courriel : ___________________________________ Adresse : ____________________________________________________ App. / Unité : ____________ Municipalité : __________________ Province : _______ Code postal : __________ Tél. :________________ Ne m’ajoutez pas à votre liste d’envoi Vous pouvez donner mes coordonnées à l’organisateur de l’activité Montant _____________$ Comptant Chèque Carte de crédit : VISA MasterCard AMEX Libellez le chèque au nom de la Fondation : Versement unique Versement mensuel o Fondation Stephen Lewis Carte de crédit n :_____________________________________ 260, av. Spadina, bureau 501 Expiration : _____/____ Signature :_______________________ Toronto, ON M5T 2E4 Merci de votre appui! No d’enregistrement : 89635 4008 RR0001 FORMULAIRE DE DON Activité : Nom : _____________________________________ Courriel : ___________________________________ Adresse : ____________________________________________________ App. / Unité : ____________ Municipalité : __________________ Province : _______ Code postal : __________ Tél. :________________ Ne m’ajoutez pas à votre liste d’envoi Vous pouvez donner mes coordonnées à l’organisateur de l’activité Montant _____________$ Comptant Chèque Carte de crédit : VISA MasterCard AMEX Libellez le chèque au nom de la Fondation : Versement unique Versement mensuel o Fondation Stephen Lewis Carte de crédit n :_____________________________________ 260, av. Spadina, bureau 501 Expiration : _____/____ Signature :_______________________ Toronto, ON M5T 2E4 Merci de votre appui! No d’enregistrement : 89635 4008 RR0001