FORMULAIRE DE DON Activité - The Stephen Lewis Foundation

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FORMULAIRE DE DON
Activité :
- call it what
Nom : _____________________________________ Courriel : ___________________________________
Adresse : ____________________________________________________ App. / Unité : ____________
Municipalité : __________________ Province : _______ Code postal : __________ Tél. :________________
Ne m’ajoutez pas à votre liste d’envoi
Vous pouvez donner mes coordonnées à l’organisateur de l’activité
Montant _____________$
Comptant
Chèque Carte de crédit : VISA
MasterCard
AMEX
Libellez le chèque au nom de la Fondation :
Versement unique
Versement mensuel
o
Fondation Stephen Lewis
Carte de crédit n :_____________________________________
260, av. Spadina, bureau 501
Expiration : _____/____ Signature :_______________________
Toronto, ON M5T 2E4
Merci de votre appui! No d’enregistrement : 89635 4008 RR0001
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