Formulaire de participation – Participant 1

Date limite d’inscription : 30 juillet, 2012
Registration deadline : July 30TH, 2012
Formulaire de participation
Participation Form
M
Nom participant 1/ Participant name 1
F
Sexe
Date de Naissance/ Date of Birth
F
Sexe
Date de Naissance/ Date of Birth
Nom de l’équipe/ Team name
([
M
Nom participant 2/ Participant name 2
Nom de l’équipe/ Team name
])
([
Téléphone personnel/ Home phone #
])
(
Cellulaire/ cellular
Adresse/ address
)
Téléphone personnel/ Home phone #
# app
(
)
Cellulaire/ cellular
Adresse/ address
Ville/city
Ville/ city
Code postal/ postal code
Code postal/ postal code
# app
Personnes à contacter en cas d'urgence – Emergency contact person
Personne à contacter participant 1/ Lien participant 1
Personne à contacter participant 2/ Lien participant 2
([
([
])
Téléphone personnel/ home phone
([
])
Téléphone
professionnel - work
Adresse /Address
])
Téléphone personnel/ home phone
([
])
Téléphone
professionnel - work
Adresse/ Address
Paiement - Payment
PAIEMENT PAR CHÈQUE VISÉ SEULEMENT /Payment by certified
cheque only
*DOIT ÊTRE FAIT À L’ORDRE DE / MUST BE MADE OUT TO : Festival
Mode et Design de Montréal (Chèques en dollars CAD seulement /
Cheques in CAD dollars only)
PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT/ Payment by credit card
*Si vous payez par carte de crédit, svp remplir la section ci
dessous en totalité / If you’re paying by credit card, please fill the
complete section below
Je, soussignée / I undersigned ___________________________________________________________ autorise par la présente Festival mode et
design de Montréal à prélever le paiement de ___50___$ sur la carte de crédit dont les informations apparaissent ci-dessous / hereby
authorize Festival Mode & Design de Montréal to collect payment in the amount of $___50___ on the credit card whose information
appears below:
Mastercard
Visa
Nom du détenteur/Holder’s name : ……………………………………………………………………………………………………………………
N° ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
Date d’expiration/Expiration date : ………../……..…
Date d’autorisation de paiement/ Date of payment authorization : ………… /……….
SIGNATURE OBLIGATOIRE / MANDATORY SIGNATURE :
Je reconnais par les présentes que cette Course comporte un risque de blessure grave. Ce risque provient notamment mais non limitativement des talons hauts, du terrain, des
installations, l’équipement, les actions posées par des tiers, notamment les participants, les bénévoles, les spectateurs et les personnes responsables de l’événement et/ou les
producteurs. Par les présentes, j’assume tous les risques découlant de ma participation à cette Course en tant que participant. Je reconnais que toute personne physique ou morale liée
à l’évènement est dégagée de toute responsabilité aux termes des présentes. J’affirme être dans une forme physique me permettant de participer à cette course. Je reconnais que le
présent formulaire de dégagement de responsabilité en cas d’accident et de quittance sera utilisé par les personnes responsables de la tenue de la Course, les commanditaires et les
organisateurs et que celui-ci régira mes actes et ma responsabilité à l’égard de cette Course. Je dégage de toute responsabilité toutes personnes physique ou morale et renonce à mes
droits à leur égard relativement à l’ensemble des réclamations, actions, demandes et dommages-intérêts de quelque nature que ce soit, notamment de toute responsabilité relativement
à mon décès, à mon invalidité, à mes blessures, à mes dommages matériels, au vol de mes biens, à la perte de revenus ou à toute autre forme de perte, de coûts ou d’actions de
quelque nature que ce soit qui pourraient résulter de ma participation à cet évènement et/ou Course et je conviens d’indemniser et de défendre les parties libérées à l’égard de toute
responsabilité ou de réclamations de personnes physiques ou morales découlant d’une action de ma part pour la durée de l’événement. Je consens par les présentes à recevoir tout
traitement médical qui pourrait être jugé approprié dans l’éventualité d’une blessure, d’un accident ou d’une maladie survenant à l’occasion de cet événement. Je comprends que des
photos de moi pourraient être prises durant l’événement et/ou Course ou des activités connexes. Je consens par les présentes à la publication ou à l’utilisation de quelque autre manière
d’une photo ou d’une vidéo de moi ou de mon image par FESTIVAL, les personnes responsables de la tenue de l’événement et/ou de la Course, les producteurs, les commanditaires, les
organisateurs ou leurs cessionnaires à des fins légitimes, notamment dans des documents de marketing ou de promotion. / I hereby acknowledge that this race as a risk of serious
injury. This risk comes from but not only from high heels, field, facilities, equipment, actions taken by third parties, including participants, volunteers, spectators and those responsible for the
event and /or producers . I hereby assume all risks arising from my participation in this race as a participant. I understand that any person or entity related to the event is free of any
liability hereunder. I am in a physical form allowing me to participate in this race.I understand that this form in case of an accident and release will be used by those responsible
for holding the Race, sponsors and organizers and that it will govern my actions and my responsibility. I release from liability any person or entity and waive my right on them in respect of
all claims, actions, demands and damages of any nature whatsoever, including any liability for my death, my disability, my wounds, my damage, theft of my property, loss of income or
any other loss, costs or actions of any kind whatsoever that may result from my participation in this event and / or Race and I agree to indemnify and defend the released Parties with
respect to any liability or claims from persons or legal action arising from me for the duration of the event. I hereby consent to receive medical treatment that could be considered
appropriate in the event of injury, accident or illness occurring during the event and or race. I understand that pictures of me could be taken during the event and / or race or related
activities. I hereby consent to the publication or otherwise use of a photo or video of me or my image by Festival, by those responsible for holding of the event and / or Race, producers,
sponsors, organizers or their assignees for legitimate purposes, including marketing materials or promotion.
Signature participant 1
Date
Signature participant 2
Date
Date limite d’inscription : 30 juillet, 2012
Registration deadline : July 30TH, 2012
RÈGLEMENTS
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Les participants doivent habiter au Canada (Femme & Homme, 18ans +);
Aucune violence ne sera admise;
Toute personne portant un talon de moins de 7cm verra son équipe disqualifiée;
Les chaussures doivent être en bon état;
Un homme maximum par équipe de 2;
Prévoir une chaussure, qui sera votre Témoin;
Le Témoin doit être remis correctement à la coéquipière au coin de la rue Ste-Catherine et
McGill College;
L’enregistrement se fait une heure avant le premier départ, soit 11h30, au coin De
Maisonneuve & McGill College;
En cas de pluie, aucun remboursement ne sera fait, et les profits iront tout de même à la
Société Canadienne du Cancer;
Si annulation de l’événement avant le 13 juillet 2012, un remboursement de 50% pourra être
effectué sur demande. Dans le cas contraire, le montant sera remis à la Société canadienne
du Cancer. Vous aurez jusqu’au 30 juillet 2012 pour réclamer votre montant.
Heures : 12h30
Table d’enregistrement : coin McGill College & De Maisonneuve
Départ : coin McGill College & De Maisonneuve
Arrivée : coin McGill College & Cathcart
Catégories de Prix :
 Le meilleur temps détermine l’équipe gagnante.
 Prix remis au plus beau look d’équipe.
 Prix remis à l’équipe qui aura amassé le plus d’argent pour la fondation.
RULES AND REGULATIONS
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You must live in Canada and be 18yrs +;
No violence will be tolerated;
Anyone wearing Heels less than 7cm will see its team disqualified;
The shoes must not fall apart;
Only 1 man maximum for each team of two;
You must supply your own shoes as the “baton”;
The “ baton” must be correctly given to the team mate at the corner of McGill College &
Ste.Catherine;
Registration must be made 1 hour before start, at 11:30 a.m., at the corner of McGill College
& De Maisonneuve;
In case of rain, no refund will be made, and all profits will go to Canadian Cancer Society;
If the event is cancelled before July 13th 2012, a 50% refund could be made on demand. In
the contrary, the amount will be given to Canadian Cancer Society. You have until July 30th
to claim your money.
Races: 12:30 p.m.
Starting point: McGill College and De Maisonneuve.
Finish Line: McGill College and Cathcart.
Price categories:
 The team with the best time wins.
 Price given to the best Team look.

Price given to the team that will collect the biggest amount of money.