Formulaire de demande de carte consulaire

REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE
Union discipline Travail
AMBASSADE DE COTE D’IVOIRE
AU
CAMEROUN
FORMULAIRE DE DEMANDE DE CARTE CONSULAIRE
Pièces à fournir
•
Photocopie des 05 premières pages du passeport ou
•
Photocopie de la carte nationale d’identité
•
02 photos d’identité
•
Carte de résident
•
Tout document prouvant une résidence régulière au Cameroun
•
1000 F CFA
Nom :………………………………………………………………………………………………………………...
Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………….
Date et Lieu de naissance :………………………………………………………………………………………..
Nationalité actuelle :………………………………………………………………………………………………..
Profession :…………………………………………………………………………………………………………..
Fils(fille) de :……………………………………………………………………………..…………………………...
Et de :………………………………………………………………………………………………………………....
Situation familiale :
célibataire
Marié (e)
Divorcé(e)
Veuf (ve)
Nom et Prénoms du conjoint :……………………………………………………...………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………...
Situation militaire :…………………………………………………………………………………………………...
ENFANTS
1
né (e) le
à
2
né (e) le
à
3
né (e) le
à
4
né (e) le
à
5
né (e) le
à
Noms, Adresses & N° de tél des Parents en Côte d’Ivoire :……………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………..….
Dernier domicile en Côte d’Ivoire :……………………………………………………………………….……..…
Indication précise du lieu de résidence au Cameroun :……………………………………..………………….
Durée du séjour :…………………………………………………………………………………………………….
Activités au Cameroun :…………………………………………………………………………………………….
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone……………………………………………………………………………………………………….……
Fait à Yaoundé, le ………………………………….……………
Signature :
CADRE RESERVE A L’AMBASSADE
M. Mme .Mlle…………………………………………………………………………………………………………...…..
Est immatriculé(e) à l’ambassade de Côte d’Ivoire au Cameroun…………………………………………………...
sous le N°……..………..AMBACI-CAM/4/SC du______________......................................................................
Ce numéro d’immatriculation est porté sur la carte consulaire qui lui est délivrée………………………………….
Signature de l’Autorité