Autour de l`ACR Facteurs pronostiques

Autour de l’ACR
Facteurs pronostiques
Dr. A. HOOGVORST, CCA réanimation,
CHU Jean Verdier (Bondy, 93)
Épidémiologie
En 2013, 14227 arrêts cardio-respiratoires (ACR) en France ;
39 ACR par jour ;
Pronostic de survie : de 2% à 20%, selon les études.
Problème de santé publique majeur en terme de coût et de
devenir des patients.
Un peu d’histoire…
Premier arrêt cardiaque ressuscité : 1898 Théodore Tuffier réalise le
premier massage cardiaque interne chez un homme victime d’un
ACR sur embolie pulmonaire massive.
Lancet, 1947, Bailey.H
1892 Maass préconise le MCE avec 120 compressions/min avec un
succès chez un enfant victime d’un surdosage en chloroforme.
Formation de la population
Environ 56 % des ACR se produisent devant témoin,
Seuls 47% d’entre eux bénéficieront d’une RCP,
Pronostic de survie : entre 2 et 20%,
Pourquoi y a-t-il de 4 à 5 fois plus de survie dans d’autres pays ?
Formation aux gestes de survie dès le collège,
Accès au Défibrillateurs Automatisés Externes (DAE) dans les lieux
publics.
Loi 2007: utilisation légalisée des DAE par toute personne,
Loi 2008: logo international reconnaissable (ILCOR),
Loi 2009: message simplifié à l’intention de la population.
Prise en charge extra-hospitalière
Dernière m. à j. 2010, consensus entre SFAR, SRLF, SFMU et ERC.
European Ressuscitation Council :
100 à 120 compressions/ min,
Dépression 5 à 6 cm,
De moins en moins de place pour les insufflations.
Algorithme différencie asystolie / TV et FV
Y a-t-il une place pour l’ECMO?
OUI, bien sûr. Ca marche !
Mais… thérapeutique coûteuse, peu de centres en France,
Alors, comment sélectionner les patients ?
ECMO lors d’un ACR sur choc cardiogénique : les études montrent
une amélioration de survie de 22 % à 50 % avec un faible risque de
mort surajouté.
ECMO lors d’un ACR réfractaire sur intoxication médicamenteuse ou
sur hypothermie : amélioration de la survie entre 24 % at 71 %.
ECMO lors d’un ACR intra-hospitalier :
Chen Y et al (Lancet 2008) et Maekawa K (Critical Care 2013) ont trouvé
des résultats similaires dans leurs études ;
Le plus tôt est le mieux : < 30min : 50% de survie contre 18% après 60 min.
ECMO lors d’un ACR extra-hospitalier : résultats contradictoires
qui dépendent surtout du temps écoulé avant le branchement de
l’ECMO.
ECMO pour les patients en mort cérébrale en vue d’un don
d’organe : stratégie efficace mais qui pose certains problèmes
d’éthique.
Plusieurs études ont intégré l’ECMO dans une prise en charge de
l’ACR avec l’hypothermie et/ou une planche à masser. Ces
études montrent un bénéfice en terme de survie des groupe avec
ECMO.
Faut-il réaliser une
coronarographie en urgence ?
Plusieurs problèmes se posent :
Comment cibler la population de patients éligibles à une
coronarographie post-ACR?
Quand réaliser la coronarographie ?
Quels types de stents utiliser ?
Depuis les années 1990, Spaulding et al. ont montré que :
la douleur thoracique et l’ECG post-ressuscitation étaient de très
mauvais facteurs prédictifs d’une occlusion coronaire aiguë.
la survie était meilleure lors de la réalisation d’une coronarographie en
post-ressuscitation immédiate.
Dumas et al , ont aussi publié dans ce sens avec des cohortes de patients
plus importantes.
Mais comment sélectionner une population de patients ?
2013, Hollenbeck et al, ont confirmé que l’absence de signes
ECG ou clinique a une faible valeur prédictive négative.
Certains ont essayé de sélectionner les patients sur l’élévation
de certains enzymes (troponine, CPK-MB) mais sans résultat.
Les données actuelles ne permettent pas de cibler une population
précise de patients éligibles à la coronarographie postressuscitation immédiate.
Quand faire la coronarographie ?
Bro-Jeppesen et al, étude prospective sur 360 patients.
2 groupes de patients : coronarographie immédiate (<6h), et
tardive
Statistique non significative mais une tendance se dessine en
faveur de la coronarographie immédiate ;
Certaines équipes le font systématiquement en dehors de cause
évidente d’ACR.
Les questions sans réponse…
Le risque d’Acute Kidney Injury avec l’injection de produit de
contraste au début du syndrôme ischémie-reperfusion ;
Que faire avec les lésions découvertes lors d’une
coronarographie qui ne sont pas responsables de l’ACR ?
Quel stent poser alors que le patient va traverser une période
de syndrome inflamatoire?
A l’heure actuelle, les données de la littérature ne
permettent pas de répondre sur la place et l’intérêt de la
coronarographie en post ACR.
L’hypothermie controversée?
Les effets neuro protecteurs de l’hypothermie sont connus depuis 1958.
Deux études ont contribué à sa recommandation par l’ILCOR (grade B)
Étude australienne
Étude européenne
Les résultats montraient une amélioration de la survie dans le groupe
avec hypothermie ;
Par extension, l’ILCOR recommande la pratique d’une hypothermie à
33°c/34°c pendant 12h à 24h chez tout adulte comateu x au décours de
la ressuscitation d’un ACR ;
Récemment contestée par une étude publié dans le New England
(2014) où elle n’a pas montré d’amélioration en terme de survie.
Les pistes de recherche
EPO,
Ubiquinone,
La ventilation aux gaz rares.
L’EPO
Connu pour la régulation de l’érythropïèse.
Mais rôle extra-hématopoïétique : neuroprotecteur;
Chez le rat : l’administration de l’EPO diminue significativement la taille
d’un infarctus cérébral ;
1ère étude française Epo-ACR 01 (2008) montrait une tendance à
l’amélioration de la survie à 28 jours avec l’EPO.
D’autres études tendent à confirmer que l’administration de l’EPO en
post- ACR ressuscité serait associée à l’amélioration du taux de survie.
L’Ubiquinone
Co-enzyme Q-10
Effet anti-oxydant démontré dans les pathlogies neuro-dégénératives ;
Effet cardioprotecteur utilisé en chirurgie cardiaque ;
Damian et al, ont montré que l’administration d’Ubiquinone par SNG
pendant 5 jours améliorait la survie à 3 mois de façon significative ;
En 2012, Maxewell et al, ont montré que le taux plasmatique du Coenzyme Q-10 de volontaire sain versus patient en post-ACR était
significativement supérieur: 0,75 mmol/L / 0,28 mmol/L (p< 10-4 ) ;
Piste de recherche / nécessite d’autre étude de plus grande ampleur.
La ventilation au gaz rare
Les gaz rares auraient des effets neuro-protecteurs intéressants in-vitro ;
Dans les études réalisées sur des animaux, l’utilisation de la ventilation
combinée Xénon-Oxygène entraîne une diminution des zones cérébrales
ischémiées ;
L’argon est une alternative au xénon moins coûteuse ;
Étude sur un modèle porcin en ACR sur occlusion d’une des coronaires.
Survie avec un pronostic neurologique meilleur dans le groupe avec
ventilation Argon-oxygène ;
Beaucoup d’études sur les animaux, aucune encore chez l’Homme.
De quels outils pronostiques
disposons-nous?
Circonstances de l’arrêt
Depuis 1900, Batelli a déterminé qu’une durée supérieure à 6/8 min de
No-flow provoquait des séquelles cérébrales définitives.
Variabilité des temps dans la littérature comme élément pronostic.
Temps de No-Flow > 5 min et de Low-flow > 15 min seraient des cut-off
acceptables.
Type de rythme initial : TV/FV > asystolie.
Etude ROGROOVE (1995): les facteurs liés au terrain du patient sont
déterminants (diabète, IR,I Respi, cardiopathie sous-jacente).
Néanmoins, aucun n’est suffisamment fort pour être à lui seul
discriminant.
Examen clinique
Premier examen neurologique est en post-ressuscitation immédiate.
Restitution ad integrum
sédation si persistance coma
Examen neurologique 3 jours après sédation :
Réponse motrice Lévy et al, JAMA 1985
absence : 100% de valeur prédictive positive.
Réflexes du tronc cérébral Widjicks et al, neurology 2006
absence: 100% de valeur prédictive positive.
L’EEG
1er tracé réalisé par Hans Berger en 1929,
Utilisé depuis plus de 30 ans pour monitorer les comas post-anoxiques,
Participe à la réflexion en complément des données cliniques et
paracliniques sur le plan pronostic.
Il ne peut être utilisé seul.
Permet d’identifier des tracés associés à un mauvais pronostic
neurologique :
Type α : coma post anoxique,
Burst suppression,
Iso-électrique.
Mais a une faible sensibilité et spécificité en dehors de ces tracés.
Son interprétation nécessite une longue formation.
Les marqueurs biologiques
Les potentiels évoqués
Réponse neuronale survenant à une latence fixe après stimulation
sensorielle.
Utilisés depuis une vingtaine d’année dans les comas.
Non influencés par la sédation.
Donnent des informations topographiques.
Les plus utilisés: PES N20 car ce sont les plus simples :
Réalisés au lit du malade et
Seule une formation courte est nécessaire.
Dès 1998, une revue de la littérature réalisé par Zanbergen et al,
montre que l’absence bilatérale de PES N20 prédit l’absence de
réveil avec une spécificité de 100%.
Leur présence n’a pas de valeur en termes de pronostic.
Un autre type de PE:
les potentiels évoqués cognitifs
Piste de recherche très intéressante,
Mesurent la capacité d’intégration d’une information sensorielle,
Explorent les cortex associatifs.
Études réalisées avec des stimuli auditifs P300, la MisMactch
Négativity / MMN.
une étude menée par Naccache et al. (La Pitié, Paris) à montré que la
MMN avait une spécificité de 93% pour la récupération neurologique,
et une VPP de 90%
En 2004, Fischer et al ont retrouvé les mêmes résultats.
Pour l’heure c’est encore du domaine de l’expérimental.
La neuro-imagerie
Séquence d’IRM encéphalopathie post-anoxique utilisant les séquences
de tenseur de diffusion.
Étude en cours pour percevoir précocement les lésions du tronc cérébral
afin de prédire l’évolution neurologique.
Développement futur sera l’IRM fonctionnelle et la spectro-IRM.
TEP-scan: permet de visualiser le métabolisme des cellules donc de voir
les régions d’organes fonctionnelles :
Laureys 2005
Conclusion
La survie en cas d’ACR commence dès la formation de la population
qui débute le MCE et se poursuit en réanimation.
Elle n’est pas due à une seule technique
mais à une prise en charge globale qui aboutit à une bonne évolution
neurologique.
Le pronostic ne peut être établi au vu d’un seul examen biologique ou
physique mais à une association d’examens pratiqués à différents
temps.
Plusieurs algorithmes d’aide au pronostic en cas de coma postanoxique ont été crées.
Algorithme d’aide au pronostic en cas de coma post-anoxique.
M.Kirsch, Rev Med 2008 ; 63 : 5-6 : 263-268