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QUESTIONNAIRE A RETOURNER POUR BENEFICIER D’UNE
THERMOGRAPHIE DE SON HABITATION
ET DE CONSEILS PERSONNALISÉS
A la Mairie de votre commune ou par mail à [email protected]
Pour tout renseignement 05.63.36.87.01
INFORMATIONS GENERALES
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tel :
Email :
Nombre de personnes dans le foyer :
Êtes-vous :
Occupation de l’habitation en période de travail :
(cochez les périodes d’occupation de la maison)
Propriétaire
Semaine
matin
Soir
après-midi
Nuit
Bailleur ou
Locataire
Week-end
matin
Soir
après-midi
Nuit
CARACTERISTIQUES DE L’HABITATION
Type du logement :
Appartement
Maison
Nombre de pièces :
Hauteur sous plafond (cm) :
Surface habitable (m²) :
Année de construction :
Avant 1974
entre 1983 et 1988
Nombre de niveaux :
1 niveau (1)
entre 1974 et 1977
entre 1989 et 2000
1 niveau + combles habités (1,5)
2 niveaux + combles habités (2,5)
1,5
1
Indépendante (A)
Accolée sur 1 petit côté (B)
Accolée sur 1 grand côté (C)
Accolée sur 2 petits côtés (D)
Accolée sur 1 grand et 1 petit côté (E )
Accolée sur 2 grands côtés (F)
Accolée sur 3 grands côtés
A
Type de toiture :
3
2,5
2
(garage, cave...)
2 niveaux (2)
3 niveaux (3)
Zone non chauffée
Zone chauffée
Mitoyenneté :
entre 1978 et 1982
après le 01/01/2001
C
B
F
D
E
Combles
Terrasse
Pas isolée
Logement au dessus
Isolée
Je ne sais pas
Isolation toiture :
Epaisseur isolant : ___________ cm
Type de murs :
pierre
Isolation des murs :
Pas isolés
brique
bloc béton
Type isolant : ________________________
terre
Isolés par l’intérieur
% de chaque type :
Simple vitrage
Double vitrage
__________ %
Bonne (je ne sens pas d’air avec ma main)
Type du plancher :
Vide sanitaire
Isolation du plancher :
Isolé
__________ %
Logement dessous
Je ne sais pas
Je ne sais pas
Double vitrage très performant
Etanchéité menuiseries :
Pas isolé
autre :______________
Type isolant : ________________________
__________ %
Terre plein
bois
Isolés par l’extérieur
Epaisseur isolant : ___________ cm
Type de fenêtres :
pisé
Survitrage
________ %
Mauvaise (je sens passer de l’air)
Garage ou cave dessous
CONSOMMATION D’ENERGIE ET MODE DE CHAUFFAGE (merci d’identifier tous vos modes de chauffage)
Chauffage central :
Oui
Gaz
Propane
Fioul
Electricité
Bois buche
Bois granulés
Solaire thermique
Autre : _________________
classique
basse température
condensation
PAC air/eau
PAC Géothermie
Autre :____________________
- distribution chaleur : Radiateurs
Plancher chauffant
- Année d’installation : ___________
Programmateur : oui
non
Source d’énergie :
Bois déchiqueté
Type chaudière :
Non
Chauffage collectif :
Oui
Non
Chauffage individuel :
Oui
Electrique :
Convecteur
Radiant
Accumulation PAC Air/Air
Non
- Année d’installation : _______________
- Programmateur : oui
non
Bois : Foyer ouvert
Foyer fermé
Poêle
Poêle de masse
Poêle à
granulés
- Année d’installation : _______________
- Programmateur : oui
non
Autre : type : _______________________________
Energie : _____________________________
Année d’installation : _______________
Répartition de vos
différents modes de
chauffage
Climatisation :
Si oui :
Programmateur :
oui
non
Chauffage central ________% Chauffage individuel électrique ________%
Chauffage individuel au bois : ________%
Chauffage individuel autre : ________%
Non
Oui
Monobloc mobile
Mono bloc fixe
Split system
Ventilation :
Aucune
Naturelle
VMC simple flux
VMC hygroréglable
VMC double flux
Eau chaude sanitaire :
avec système de chauffage
Chauffe eau électrique
Eau chaude solaire
Relevés de vos consommations d’énergies : Indiquer les consommations pour chaque énergie consommée dans votre
habitation (hors abonnement, location citerne, etc...) pour l’année 2012 et si possible 2011 et 2010
Année
Source d’énergie
Consommation
(Electricité, gaz, Fioul,
Bois...)
Unité
Cout
(KWh, m3, litres, kg, stère...)
(€)
2013
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES POUR POUVOIR VOUS APPORTER DES CONSEILS PERSONNALISES
Avez-vous des projets de travaux pour réduire vos consommations d’énergie :
Si oui, cela concerne-t-il :
Votre toiture
Les murs
Votre système de chauffage
Vos menuiseries
la climatisation
Votre plancher
Votre ventilation
OUI
NON
L’eau chaude
Quel est votre revenu fiscal de référence de l’année 2013 : _______________________________ €
(Information disponible sur votre avis d’imposition 2013 – donnée facultative qui restera confidentielle. Elle permettra
cependant d’identifier les aides financières auxquelles vous pourriez avoir droit)
Description succincte du projet :
INSCRIPTION POUR BENEFICIER DE CONSEILS PERSONNALISES
Merci de nous indiquer quels sont les dispositifs que vous souhaiteriez bénéficier :
d’une photo infra-rouge de mon habitation (Gratuit)
participer à la campagne de relevés de températures dans mon logement (Gratuit)
d’une rencontre avec les conseillers pour parler de mon projet - Rendez-vous Gratuit à la mairie (nombre limité)