« Le Wagon Bleu »

« Le Wagon Bleu »
DOSSIER D’INSCRIPTION ANNUEL
De septembre 2015 à août 2016
Nom et prénom de l’enfant:
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• Nom de l’enfant : _____________________________________
• Prénom de l’enfant : ___________________________________
• Date de naissance : ___________________________________
----------------------------------------------------------• Responsables de l’enfant :
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• Adresse : __________________________________________
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• N° téléphone domicile : _________________________________
• N° téléphone travail : __________________________________
• N° CP (parent cheminot) : _____________________
• N° portable mère :___________________________
•
• N° portable père :___________________________
•
Adresse E-Mail : _____________________________________
•
AUTORISATION DE SORTIE :
Je, soussigné _________________________________, responsable de l’enfant,
autorise la direction du Wagon Bleu à effectuer des sorties avec mon enfant : qu’il s’agisse
de balades ou d’activités (piscine, visite, patinoire, musée…), avec possibilité de trajets en
train, bus, car, métro ou RER.
Signature des responsables de l’enfant
•
AUTORISATION DE PRISES DE VUES :
Je, soussigné _________________________________, responsable de l’enfant,
autorise la direction du Wagon Bleu à photographier mon enfant pendant les activités du
centre et à les utiliser dans le cadre de la communication de l’Accueil de loisirs et du
Comité d’Etablissement (journaux, affiches promotionnelles, catalogues d’activités, sites
Internet…).
Signature des responsables de l’enfant
•
AUTORISATION DE VENIR CHERCHER L’ENFANT :
Personnes habilitées à venir chercher votre enfant (en dehors des parents/tuteurs)
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Je, soussigné _________________________________, responsable de l’enfant,
autorise les personnes citées ci-dessus à venir chercher mon enfant au Wagon Bleu.
Signature des responsables de l’enfant
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SOUHAITS ET ATTENTES :
Pourriez-vous nous dire ce que vous attendez en particulier du Wagon Bleu ?
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SAVOIR-FAIRE ET PASSIONS DE VOTRE ENFANT :
Y a-t-il des activités que votre enfant aime ou aimerait faire en particulier au wagon Bleu?
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Depuis quand votre enfant fréquente-il notre Accueil de loisirs ?
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Cadre réservé
Tarif : ________________
Inscrit le : ____________________
Groupe : ____________________