item 324 – opacites et masses intra-thoraciques
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item 324 – opacites et masses intra-thoraciques
ITEM 324 : OPACITES ET MASSES INTRA-THORACIQUES GENERALITES Opacité Micronodule Nodule Masse Image apparaissant blanche sur une radio ou un TDM par atténuation des rayons X Opacité arrondie de diamètre < 10mm Opacité arrondie de diamètre de 10 à 30 mm Opacité arrondie de diamètre > 30 mm CLINIQUE Terrain SF Sd cave supérieur Sd de Pancoast-Tobias Sd de Claude-BernardHorner Paralysie nerveuse récurrentielle G Paralysie diaphragmatique Goitre volumineux compressif Autre TABAC – Exposition professionnelle (amiante, silice) Contage infectieux - Origine géo/voyage - ID ATCD : K, lymphome, cardiopathie Asymptomatique (découverte fortuite) AEG – Fièvre Toux – Expectoration – Dyspnée – Hémoptysie – Douleur thoracique Dysphagie - Dysphonie Examen physique - Turgescence jugulaire - Œdème cervico-facial en pélerine - Circulation veineuse collatérale thoracique supérieure - Céphalées, vertiges, acouphènes (bourdonnement) - Cyanose faciale (lèvres) - Névralgie cervicobrachiale C8-D1 - Tumeur pulmonaire apicale - Sd de Claude-Bernard- Horner homolatéral - Ostéolyse des arcs postérieurs des 2 premières côtes - Myosis + Ptosis + (Pseudo) Enophtalmie - Tachycardie – Tb de la sudation - Dysphonie chronique (voix bitonale) - Corde vocale G immobile - Hoquet – Voix bitonal - Ascension unilatérale d’une coupole diaphragmatique - Ascension paradoxale d’une coupole lors du sniff test - 3D : Dysphagie + Dysphonie + Dyspnée - Turgescence jugulaire - Signe de Pemberton : érythrose faciale dans la position « haut les mains » Organomégalie – ADP – Auscultation cardiopulmonaire PARACLINIQUE Imagerie TDM thorax + PC - Localisation : Parenchyme – Médiastin - Taille - Contours : réguliers/spiculés - Contenu : Homogène – Excavat°– NHA – Calcif - Evolutivité si clichés antérieurs - Densité/ Prise de contraste - Lésions associés : ADP – Epanchement pleural Bénin Malin < 10 mm et stable > 10 mm – Evolutif Homogène Hétérogène Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Bords nets et réguliers Bords irréguliers/spiculés Calcifications Indication : Doute sur un cancer bronchique Recherche d’une hyperfixation Faux + : Abcès (BK – Pyogène) – Granulome – Nodule rhumatoïde - Aspergillome Faux - : Cancer de petite taille – Cancer nécrosé – Carcinome bronchioloalvéolaire – Tumeur carcinoïde TEP – TDM Biologie selon OD : IDR/BK crachat – Sérologie VIH – ECBC… Anatomo-pathologie Macroscopie Biopsie Endoscopie bronchique = Examen clef Ponction transpariétale TDM guidée Ponction/Biopsie pleurale Médiastinoscopie Thoracoscopie chirurgicale Tumeur – Sténose – Inflammation – Sang - Pus Biopsie dirigée : Toute lésion suspecte : anapath et bactério +/- Biopsies étagées Lésion sous-pleurale : cytologie Ponction systématique si épanchement pleural +/- biopsie pleurale si exsudat inexpliqué Biopsie d’ADP médiastinales péri-trachéales Biopsie dirigées OPACITES MEDIASTINALES Médiastin Supérieur = Entre région cervicale et crosse Ao Moyen = Entre crosse Ao et carène Inférieur = Entre carène et diaphragme Antérieur = Entre sternum et trachée Goître Moyen = Entre trachée et rachis Postérieur = Entre rachis et processus épineux Tumeur nerveuse Tumeur thymique Rechercher myasthénie Dysembryome ADP Kyste pleuropéricardiaque Hernie de la fente de Larrey ADP Kyste bronchogénique Anévrysme crosse Ao Cancer bronchique Cardiomégalie Tumeur nerveuse Lésion vertébrale Lésion oesophagienne Anévrisme Ao thoracique Hernie hiatale ADENOPATHIES MEDIASTINALES ADP pathologique si > 10 mm Mnémotechnique : LIMITS Lymphome de Hodgkin/LLC – Infection bactérienne/virale – Métastase – Infection parasitaire – Tuberculose – Sarcoïdose/Silicose Tumorale Inflammatoire Infection Silicose - Métastase ganglionnaire : Poumon – Sein –Œsophage – Estomac - Lymphome de Hodgkin : ADP bilatérales médiastinales supérieures compressive [aspect en cheminée ac indice médiastinothoracique > 1/3] - LLC - Sarcoïdose +++ : ADP hilaires bilatérales et symétriques non compressive - Autre connectivite - Tuberculose : ADP hilaire unilatérale + nodule pulmonaire excavé - Autre : PNP – Histoplasmose – Toxoplasmose – VIH – CMV – Rubéole ADP calcifiées en périphérie, en coquille d’oeuf OPACITES PARENCHYMATEUSES : NODULE PULMONAIRE Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ Nodule solitaire Tumeur Infection Inflammatoire Nodule excavé Kyste Vasculaire Cancer bronchique – Métastases pulmonaire – Tuberculose Prise en charge : ATB d’épreuve avant toute exploration invasive - Cancer bronchique - Métastase unique ou multiple - Hamartochondrome (Bénin – Graisse + cartilage – Aspect en pop corn) - Tuberculose : Lobe sup – Excavation fréquente - Kyste hidatique – Nocardiose – Histoplasmose – Aspergillose PR – Sarcoïdose – Wegener - Abcès : SNAKK (Staph – Nocardia – Anaérobie – BK - Klebsielle) - Cancer bronchique nécrosé (parois épaisses – contours irréguliers) - Wegener – PR Kyste bronchogénique (bénin) – Kyste hydatique MAV (Rendu-Osler) Séquestre pulmonaire (lobe inf) = Absence de continuité entre un territoire bronchioalvéolaire et une bronche vascularisée par une branche Ao ectopique OPACITE PARENCHYMATEUSE : SD ALVEOLAIRE = Opacité dense – Limites floues, confluentes +/- systématisée – Non rétractile – Avec bronchogramme aérien Diffuse Localisée Aigue Chronique Aigue Chronique OAP – SDRA – PNP grave extensive – PHS Tuberculose – Sarcoïdose – PNP médicamenteuse – PNP organisé cryptogénétique PNP – Infarctus pulmonaire (EP) – Contusion pulmonaire Tuberculose – Carcinome bronchioloalvéolaire - Lymphome OPACITE PARENCHYMATEUSE : SD INTERSTITIEL = Opacité non confluente – Bien limitée – Non systématisée – Sans bronchogramme aérique PID aiguës OAP cardiogénique OAP lésionnel PNP infectieuse Lymphangite carcinomateuse PHS PNP médicamenteuse HIA Insuffisance cardiaque ECG – ETT – BNP – Troppo SDRA Parasitaire : Pneumocytose – Löeffler Bactérienne : BK (miliaire) – Atypique (chlamydia – mycoplasme) Virus : CMV – Grippe maligne – PNP varicelleuse Cl : AEG – Tx sèche – Dyspnée +++ LBA : C. malignes – Histo : Envahissement muqueux par prolifération tumorale Rx : Sd réticulaire bilatéral diffus, prédominante aux bases TDM : Epaississements septaux irréguliers – Micronodules de topo lymphatique Etio : Lymphome – K solide (Bronche – Sein – Estomac – Pancréas) Fermier – Eleveur d’oiseaux Précipitines sériques LBA : Alvéolite lymphocytaire CD8 ou Eosinophile : ↕ TTT – CorticoT PO Etio :Amiodarone [sd alvéolointerstitiel asymétrique avec macrophages spumeux] – MTX – Bléomycine - Cyclophosphamide Cl : Crachats hémoptoïques Paracl : Rx = Opacités alvéolointerstitielle / NFS : Anémie / LBA : Perls + Etio : Goodpasture – Wegener – PAM Tb de la coagulation – Leptospirose DD : Inondation alvéolaire par un saignement bronchique (Perls -) PID chroniques Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ 80% des PID chronique = Sarcoïdose – FPI – Connectivites - Vascularites Asbestose – Silicose – Bérylliose Pneumoconiose MTX – Amiodarone – Bléomycine – Sels d’or PNP médicamenteuse BK – Pneumocystose PNP infectieuse Lymphangite carcinomateuse - Lymphome pulmonaire Néoplasie Carcinome bronchiolo-alvéolaire Sclérodermie – PR – LED – Gougerot-Sjögren Connectivite /!\ DD PNP infectieuse sur ID (corticoïdes) – PNP médicamenteuse (MTX) Wegener – Churg Strauss Vascularite Atteinte limitée au champ d’irradiation Radiothérapie FPI (> 50 ans) Idiopathique Sarcoïdose Hystiocytose langerhansienne (Tabac) COP (PNP organisée cryptogénique) LAM (Lymphangioléïmyomatose) Protéinose alvéolaire PNP interstitielle désquamante OPACITES PARENCHYMATEUSES : ATELECTASIE = Opacité dense – Homogène – Systématisée – Sans bronchogramme aérique – Aspect triangulaire à sommet hilaire et base pleurale – Rétractile = Limite concave en dehors – Attraction des structures de voisinage Obstruction bronchique Bronchoconstriction Intraluminale : CE – Bouchon muqueux Pariétale : cancer bronchique Extraluminale : ADP EP – Asthme sévère Lorraine Waechter - 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