VILLE d`ANGLET - SERVICE ENSEIGNEMENT
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VILLE d`ANGLET - SERVICE ENSEIGNEMENT
DEMANDE d’INSCRIPTION SCOLAIRE DEROGATION ANGLET VERS BAYONNE SERVICE AFFAIRES SCOLAIRES REPRESENTANT 1 : Année Scolaire 2016/2017 NOM : PRENOM : ADRESSE : PROFESSION : Tél. DOMICILE : Tél. TRAVAIL : __________________________________________________________________________________________ REPRESENTANT 2 : NOM : PRENOM : ADRESSE : PROFESSION : Tél. DOMICILE : Tél. TRAVAIL : ____________________________________________________________________________________________________ ENFANT à INSCRIRE : (une fiche est nécessaire par enfant) NOM : PRENOM : DATE de NAISSANCE : ECOLE : (CLASSE : (ou SECTION de maternelle : DATE d'ENTREE de l'ENFANT à l'ECOLE, SOUHAITEE : ____________________________________________________________________________________________________ RAISON de la DEMANDE d'INSCRIPTION : à préciser - Votre enfant a-t-il un frère ou une sœur dans une école maternelle ou élémentaire de la commune : Nom, Prénom : Classe : Date d'inscription : - Votre enfant doit-il pour raisons médicales être scolarisé dans un établissement spécifique : - Autre raison : _____________________________________________________________________________________________________________________________ JE SOUSSIGNE(E) : CERTIFIE sur l'HONNEUR l'EXACTITUDE des RENSEIGNEMENTS FIGURANT sur cette DEMANDE. Fait à ANGLET, le : Fait à ANGLET, le : Signature du père Signature de la mère CADRE RESERVE à la MAIRIE de la COMMUNE de RESIDENCE Cette inscription entraînera une participation financière Cet accord entraîne la participation financière de la commune de résidence ( réf. Loi n° 83-663 du 22/7/1983) DECISION SUR LA DEMANDE DE DEROGATION SCOLAIRE : DEMANDE ACCORDEE Date : Cachet de la Ville : DEMANDE REFUSEE Signature du Maire,