Je soussigné(e) certifie sur l`honneur que : je suis en bonne santé

Déclaration de bonne santé
NOM :
Prénom :
Adresse personnelle :
Matricule Banque de France :
Date :
Je soussigné(e)
certifie sur l'honneur que :
je suis en bonne santé au jour de la signature de ce contrat
mon conjoint et moi-même sommes en bonne santé à la signature de ce contrat
mon conjoint, mes enfants et moi-même sommes en bonne santé à la signature de ce contrat
Fait à :
le :
Signature manuscrite :
L'original est à adresser à la SPM.
Conserver une copie!