Camps sport et plein-air 2012 - Directorat de l`activité sportive

Camps sport et plein-air 2012
Formulaire d'inscription (OBLIGATOIRE)
Participant
Nom :
Prénom :
Sexe :
Date de naissance :
Village/communauté :
Durée du camp : du………au……………..
Allergies ? Asthme? Autres conditions médicales?
Nom du parent ou tuteur légal :
Adresse :
Cell (En cas d’urgence):
Téléphone :
Courriel :
Je donne au DAS la permission d'utiliser la photo de mon/mes enfant/s pour fins promotionnelles
Je ne donne pas au DAS la permission d'utiliser la photo de mon/mes enfant/s pour fins promotionnelles
Déclaration d’acceptation des risques et dégagement de responsabilité (OBLIGATOIRE)
Parent ou Tuteur légal
Je soussigné(e), ………....................................................................................reconnais être bien conscient(e) des
dangers inhérents à la pratique d’activités physiques et sportives. Je conviens que si mon/mes enfant/s participe/nt aux
activités organisées par le Directorat de l’activité sportive du Manitoba (DAS), je dégage, décharge et libère par la
présente, le Directorat de l’activité sportive du Manitoba (DAS), ainsi que ses employés et préposés, de toute
réclamation que je pourrais avoir, de quelque nature et de quelque cause que ce soit, pour tout dommage que mon/mes
enfant/s pourrait/pourraient subir à l’occasion et lors d’activités organisées par le Directorat de l’activité sportive du
Manitoba (DAS).
J’ai lu et je comprends bien ce formulaire et le signe librement et de bon gré.
Nom et prénom du parent ou tuteur légal: ____________________________________________ (En majuscules)
Signature
_________________________________________ Date: ___________________________________
La politique du Directorat de l’activité sportive recommande fortement que le (la) participant (e) ait une
assurance supplémentaire d’accident. Consultez le www.mb.bluecross.ca pour plus d’information.
Durée du camp : 1 semaine, du lundi à vendredi, de 9h00 h à 16h00.
Les responsables de chaque camp communiqueront avec vous avant le début du programme au sujet des
activités prévues, des effets personnels à apporter et autres détails importants.
Frais d’inscription : 60 $ par enfant
55$ par enfant pour inscrire plus d’un enfant par famille
Veuillez libeller votre (vos) chèque(s) à l’ordre de :
Directorat de l’activité sportive du Manitoba (DAS)
431-145 Pacific Avenue
Winnipeg, MB R3B 2Z6
Vous pouvez déposer votre (vos) chèque(s) et formulaires d’inscription auprès de la personne de contacte
dans votre communauté/village ou alors les envoyer directement au DAS.
Date limite d’inscription : le 25 juin 2012 !
Pour plus de détails ou questions, contactez le DAS :
Courriel : [email protected]
Téléphone : 204-925-5662
Télécopieur : 204-925-5792
Nous vous encourageons à visiter le site web du DAS pour des mises à jour éventuelles et pour savoir les
semaines disponibles pour réservation! www.directorat.mb.ca
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