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Brevet d`État d`Éducateur Sportif 1er degré
Formations aux Métiers du Sport et de l’Animation Programme 2008/2009 Brevet d’État d‘Éducateur Sportif 1er degré Formation Spécifique « FOOTBALL » en contrôle continu des connaissances DOSSIER D’INSCRIPTION AUX TESTS DE SELECTION NOM PRENOM: ____________________________________ Formation: Sélection: Déroulement: Du 20 mars 2009 au 18 juin 2010 Au CREPS d’Alsace Le 31 janvier 2009 Frais de dossier des Tests : 25€ 1 journée en mars et 1 journée en septembre 2009 4 séquences de 2 jours en mai 2009 2 sessions de 3 semaines bloquées en juin 2009 et en juin 2010 Stage pédagogique de septembre 2009 à mai 2010 Dépôt du dossier d’inscription : le 28 novembre 2008 au CREPS d’ALSACE Toute demande non déposée ou reçue à cette date à l’établissement ou incomplètement renseignée ne sera pas prise en compte et renvoyée systématiquement CREPS d’Alsace 4, Allée du Sommerhof B.P. 7 67035 Strasbourg Cedex 02 Département Formation Téléphone : 03 88 10 47 70 Fax: 03 88 28 30 02 BREVET D’ETAT D’EDUCATEUR SPORTIF DU 1er DEGRE PHOTO FORMATION SPECIFIQUE FOOTBALL (à coller) Demande d’inscription aux tests Je soussigné(e) ________________________________________________________Prénom__________________ (Nom patronymique, suivi du nom d’épouse) désire m’inscrire aux tests de sélection du 31 janvier 2009 relatifs à l’entrée en formation spécifique du B.E.E.S. 1er degré FOOTBALL en contrôle continu des connaissances. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis ci-dessous : Fait à _____________________, le ________________________ Signature du candidat Informations générales Nom: _____________________ Sexe : H Date et lieu de naissance : Adresse : F Nom de jeune fille: ____________________Prénom : ______________________ ________________________________________________________ Nationalité : ________________________ __________________________________________________ Commune _________________ Téléphone(s) : |____| |____| |____| |____| |____| Fax : Code postal ______________ |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| E-Mail ___________________________________________ (penser à prévenir le secrétariat de tout changement en cours de cycle de formation) Régime de protection sociale : En qualité N° de sécurité sociale : Régime général d’assuré CMU Autres (à préciser) : d’ayant droit d’étudiant ______________________ |___| |_____| |_____| |________| |_________|________| |____| Responsabilité civile: Compagnie d’assurance : ________________________________Numéro du contrat : _________________________ Niveau d’études : ________________________________________________ (scolaire ou universitaire) Diplôme obtenu : ________________________________________________ (scolaire ou universitaire) Diplômes sportifs d’encadrement : _______________________________ (diplômes fédéraux, diplômes Jeunesse et Sport) _______________________________ ¾ Vous êtes travailleur indépendant ¾ Vous êtes salarié(e) Type de contrat CDD En contrat aidé: (préciser) En contrat en alternance : (préciser) Profession : Date d’obtention : __________________________________ Date d’obtention : __________________________________ Date d’obtention : __________________________________ CDI du secteur privé _________________________ _______________________________ _____________________________________ ¾ Vous êtes demandeur d’emploi inscrit ¾ Vous êtes sans emploi non inscrit ¾ Vous êtes étudiant ¾ Vous êtes dans une autre situation (précisez) : ¾ Vous êtes sportif de Haut Niveau Date de fin d’études : ________________________________ du secteur public fonctionnaire Employeur ____________________________________________ __________________________________________________________________ : (inscrit ou ayant été inscrit au moins 2 ans, précisez le type de structure et la discipline) _____________________________________________________________________________ Suivi individuel : remplir la partie de la fiche correspondant à votre situation Toutes ces informations nous seront utiles pour vous soutenir dans vos démarches de financement de la formation. Les prises en charge dépendent des critères d’éligibilité aux différents dispositifs et relèvent d’une étude au cas par cas par les organismes financeurs. Vous êtes salarié Nom de la structure/employeur : __________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________ Téléphone : _______________________________ N°SIRET : ___________________________________ Nom du responsable : _______________________ Contacts/Financement Une demande de financement a-t-elle été instruite auprès d’un de ces organismes ? dans le secteur privé : OUI NON Si oui à quel titre ? _____________________________________ * Organisme Paritaire Collecteur Agrée auprès duquel la structure est Plan de formation Contrat de Professionnalisation adhérente au titre de la formation professionnelle UNIFORMATION, * FONGECIF, AGECIF, AGEFOS Congé individuel de formation Vous êtes demandeur d’emploi Inscrit NON Indemnisé NON OUI NON Bénéficiaire du RMI OUI OUI NON Bénéficiaire de l’ARE OUI (ARE : allocation de retour à l’emploi) Date d’incription: _________________________ N° d’Identification: ______________________ Date de fin droit : __________________________ Contacts/Financement ANPE ou Mission Locale CREPS pour les actions conventionnées avec la Région Actions de formation conventionnées avec le Conseil Régional d’Alsace: gratuité des frais pédagogiques Autres actions de formation: se rapprocher de votre mission locale ou ANPE Vous êtes étudiant ou sorti du systène scolaire depuis Cursus suivi : __________________________ Etablissement : _________________________________ moins d’un an Joindre un certificat de scolarité Contacts CREPS pour les aides à la formation Prise en charge partielle des frais pédagogiques initiale du MSJS Informations complémentaires Assurance des stagiaires Responsabilité civile : Par le biais du contrat souscrit par l’établissement, les stagiaires bénéficient de la qualité d’assuré et par conséquent des garanties en responsabilité civile. Ceci ne les dispense pas d’une assurance personnelle (obligatoire). Assurance sociale : la couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n’êtes pas couvert, contactez votre caisse d’assurance maladie (CPAM) de votre domicile habituel. Possibilités de ½ pension ou de pension complète au CREPS selon les places disponibles Contacter le service de la programmation, Madame Elisabeth Kopp au 03 88 10 47 74 Tarif ½ pension : 5,00 € le repas Tarif pension complète en chambre double : 26,00 € (nuit, petit-déjeuner, et 2 repas) En vertu de l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978, le CREPS d’Alsace vous informe que votre identité, vos résultats d’examen et éventuellement votre image (photographie, vidéo de séquences d’enseignement) pourront être mis en ligne sur la plate-forme de formation à distance, le site internet ou sur les supports de communication du CREPS. Si vous vous opposez à cette diffusion, merci de cocher la case ci-contre BEES 1 E R DEGRE FOOTBALL - PIECES A JOINDRE 1) La présente demande d’inscription, complétée et signée 2) Deux photographies d’identité avec vos nom et prénom au verso, dont une collée en page intérieure 3) Deux enveloppes Kraft (176x250) timbrées à 0,88 € et libellée à l’adresse du candidat 4) Une photocopie recto-verso de la Carte Nationale d’Identité ou du passeport en cours de validité 5) Une photocopie de la carte d’assuré social ou de celle des parents 6) Une photocopie de l’attestation d’assurance en responsabilité civile 7) Pour les candidats âgés de moins de 25 ans et les candidates nées en 1983 et après, les copies : - de l’attestation de recensement - du certificat individuel de participation à la JAPD (journée d’appel de préparation à la défense) 8) Un certificat médical (fiche ci-jointe) portant la mention obligatoire de « non contre-indication à la pratique et à l’enseignement des Activités Physiques et Sportives » (datant de moins de 3 mois à la clôture de l’inscription) 9) Une photocopie du Prévention Secours Civiques de Niveau 1 (PSC1) ou de l’AFPS (Attestation de Formation de Premiers Secours) délivrée par une association de secourisme. 10) Photocopies des diplômes Initiateur 1, Initiateur 2 et Animateur Sénior 11) 12) Certificat de prise en charge des frais de formation en cas de sélection 13) Un chèque de 25 € pour frais de tests non remboursables en cas de désistement libellé à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS d’Alsace N° de chèque : Banque : Emetteur : 14) Autres pièces (à préciser) : ................................................................................................................................... • Pour les demandeurs d’emploi : copie de la carte de demandeur d’emploi et notification des ASSEDIC. Une convocation sera adressée dans les 15 jours suivants la date limite d’inscription à la formation, aux candidats ayant déposé leur dossier d’inscription complet et recevable. Important : Le document personnel obligatoire (support pour l’entretien) doit être joint au dossier d’inscription. L’absence de ce document exclura le candidat des épreuves de sélection. CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE par l’employeur Nom de l’organisme :................................................................................................................. Adresse : ................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. Tél. : ...................................................................... Fax : ....................................................... Représenté par M. / Mme : ....................................................................................................... ......................................................................................................................... (nom et fonction) certifie que les frais relatifs à la formation désignée ci-dessous : BREVET D’ETAT D’EDUCATEUR SPORTIF 1er degré FOOTBALL en contrôle continu des connaissances - session du 20 mars 2009 au 18 juin 2010 pour un montant de : 1 542.50 € (mille cinq cent quarante deux euros cinquante cents) soit 32 € de frais d’inscription et 1 510.50 € de frais pédagogiques concernant : M. / Mme / Mlle (1) : ............................................................................................. seront pris en charge par nous-mêmes. Pour les employeurs cotisant auprès d’un OPCA, merci de bien vouloir initier vos demandes auprès de ces organismes au minimum 2 mois avant le début de la formation. Pour valoir ce que de droit. Fait à ................... , le ......................................... Signature et cachet (1) Rayer la mention inutile CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE par le stagiaire Nom : ……………………………………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………………………………………………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ………………………………………………………………………………………………. certifie que les frais relatifs à la formation désignée ci-dessous : BREVET D’ETAT D’EDUCATEUR SPORTIF 1er degré FOOTBALL en contrôle continu des connaissances - session du 20 mars 2009 au 18 juin 2010 pour un montant de : 1 542.50 € (mille cinq cent quarante deux euros cinquante cents) soit 32 € de frais d’inscription et 1 510.50 € de frais pédagogiques Nota : les frais pédagogiques sont réduits à 154 € pour les personnes éligibles au dispositif de la formation professionnelle initiale. seront pris en charge par moi-même. m’engage à informer le Service Formation du CREPS des aides complémentaires que je pourrais obtenir auprès d’autres organismes (ANPE, Fongecif…). Pour valoir ce que de droit. Fait à ………………………. , le ………………….. Signature CREPS d’ALSACE DEPARTEMENT FORMATION BREVET D’ETAT D’EDUCATEUR SPORTIF 1er DEGRE OPTION « FOOTBALL » **************************** DOSSIER DE MOTIVATION Ce dossier devra être impérativement renvoyé dûment rempli avant le 30 novembre 2008 au CREPS d’ALSACE 4, allée du Sommerhof 67035 STRASBOURG CEDEX 2. *Votre contact pédagogique : Pierre JACKY à la Ligue d’ Alsace de Football – Centre Sportif de Hautepierre – rue Baden Powell 67082 STRASBOURG CEDEX Téléphone : 03.88.27.94.00 PHOTO IDENTITE DU CANDIDAT (à coller) Nom et Prénom : _________________________________ Date et lieu de naissance : ____________________________ N° de sécurité sociale : : |___| |_____| |_____| |________| |_________|________| |____| Nationalité :_________________________ (écrire en toutes lettres) Adresse : _______________________________________________________________________________________________ Téléphone : |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| |____| Fax : |____| |____| |____| |____| |____| E-Mail ______________________ Niveau d’études : ________________________________________ (scolaire ou universitaire) Date de fin d’études : _________________________ Diplôme le plus élevé obtenu : _____________________________ (scolaire ou universitaire) Date d’obtention : __________________________ Situation socio-professionnelle (mention obligatoire) : Profession : _____________________________________________________________________________________________ Employeur : _________________________________________________________________________________________________ Téléphone : |____| |____| |____| |____| |____| Autre situation : ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 1 RENSEIGNEMENTS SPORTIFS Niveau de compétition le plus élevé : ………………………………… Année : ……………………………… Participation à des sélections : Niveau Catégories et dates - Départementales ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… |____| |____| |____| - Régionales - Nationales OBSERVATIONS : ……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Niveau de pratique actuel : ACTIVITES AU SEIN D’UNE ASSOCIATION SPORTIVE Nom du Club : …………………………………………………………………………………… Rôle, responsabilité (s) : ……………………………………………………………………………………. Encadrement d’une équipe : *Catégorie |____| *Niveau d’évolution |____| *Nombre d’entraînement(s) /semaine |____| Diplôme fédéral : Date et lieu d’obtention *Jeune Animateur OUI - NON ……………………………………………… *Initiateur 1 OUI - NON ……………………………………………… *Initiateur 2 OUI - NON ……………………………………………… *Animateur Seniors OUI - NON ……………………………………………… CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS SPORTIFS Toutes les informations inscrites sur la page ci-contre doivent être certifiées par les personnes habilitées. Le Président du CLUB de ……………………………………… NOM, Prénom, Signature – Cachet 2 EXPOSE DES MOTIVATIONS En vous appuyant sur votre vécu, vous rédigerez, de votre main, un texte qui mettre en valeur les objectifs que vous désirez atteindre en vous engageant dans cette formation ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 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………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 5 CREPS d’ALSACE DEPARTEMENT FORMATION BREVET D’ETAT D’EDUCATEUR SPORTIF 1er DEGRE OPTION « FOOTBALL » ***************************************** EPREUVES DE SELECTION EPREUVES TECHNIQUES : A - Déroulement : Le candidat sera évalué au cours d’un match d’une durée minimale de 30 minutes. Le niveau de jeu requis correspond au niveau régional. Le candidat est apprécié sur son comportement technico-tactique et sur ses qualités physiques. B – Grille d’évaluation : La grille d’évaluation comporte les critères suivants : technique individuelle ; sens du jeu ; comportement en jeu. ENTRETIEN DE MOTIVATION : Le candidat sera évalué au cours d’un entretien d’une durée de 20 minutes qui portera sur ses motivations à suivre la formation. Les questions porteront sur son exposé et sur «le dossier de motivation » déposé lors de son inscription. INFORMATION CONCERNANT LE BEES FOOTBALL La formation commune (tronc commun) est intégrée dans le cursus spécifique ‘’FOOTBALL’’. Les candidats à la formation FOOTBALL ne sont donc pas obligés de capitaliser la formation commune en amont du cursus spécifique. INFORMATION CONCERNANT LE BEES FOOTBALL La formation commune (tronc commun) est intégrée dans le cursus spécifique ‘’FOOTBALL’’. Les candidats à la formation FOOTBALL ne sont donc pas obligés de capitaliser la formation commune en amont du cursus spécifique. CERTIFICAT MEDICAL D’APTITUDE A LA PRATIQUE ET A L’ENSEIGNEMENT DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Exigé pour toute candidature ou tout candidat à un Brevet d’Etat ou un Brevet Professionnel quelque soit la discipline (à l’exception des activités de la natation) Je soussigné : Docteur _____________________________________________________ certifie avoir examiné à la date de ce jour Mademoiselle (1) Madame (1) Monsieur (1) (1) Rayer la mention inutile et n’avoir constaté à l’examen clinique aucun signe apparent paraissant contre indiquer la pratique et l’enseignement des activités physiques et sportives. Fait à ____________________, le _____________ Signature du praticien : Cachet du praticien
