Requete d immatriculation d un film etranger

cadre réservé aux RCA
Date réception
Requête
d’immatriculation
d’un film étranger
11, rue Galilée
75116 Paris
[email protected]
Date traitement
N°20__. ___
Pg
Demandeur
Db
Db
ddée
Gest.
Personne à contacter
nom/ dénomination sociale
_________________________
nom/prénom
adresse de correspondance
_________________________
_________________________
_________________________
téléphone
n°SIREN (obligatoire pour les sociétés)
Ax
______________________
______________________
_____________@_______
courriel
Titre de l’œuvre
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Sous-titre de l’œuvre (éventuel)
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Titre international de l’œuvre
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Titre original de l’œuvre
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Société de production de l’œuvre étrangère
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Référez-vous à la notice de la requête d’immatriculation qui indique les pièces à joindre à la présente requête.
Caractéristiques de l’œuvre
Durée
__ heure(s) __ minutes __secondes
Genre
Fiction __
Documentaire
__
Animation
__
Auteurs
Auteur
(nom et prénom)
Qualité (scénariste ,
adaptateur, réalisateur…)
Date de la cession des droits
d’auteurs
______________________________________________
______________________________________________
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_________________________
_________________________
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______________
Si l’œuvre est tirée d’une œuvre préexistante (roman, bande
dessinée, pièce de théâtre) préciser le titre et le nom de
l’auteur de l’œuvre et joindre le contrat ou l’attestation de
cession des droits d’adaptation.
Cachet commercial
__________________________________________________
Fait à ________________________, le __ /__ /____
Nom et qualité du signataire*
Signature
*Si le signataire n’est pas un mandataire social (gérant pour une S.A.R.L., Président, Directeur général ou PDG pour une S.A., président pour une association), il
doit disposer d’un mandat spécial, l’habilitant à signer la requête au nom du responsable légal, déposé au registre public (cf. modèle de mandat, « pouvoir »).