Collerider BMX NOM:………………………… Prénom

Collerider BMX
NOM:…………………………
Prénom:…………………………
Date de naissance:…………………
@mail:……………………………………….
Lieu de résidence:………………….
Tel:...............................................
Personne à contacter en cas de problème: - Nom:
- Tel:
Consignes :
-Port du casque obligatoire
-Frein arrière, gants, genouillères et coudières recommandés
Autorisation parentale (-18 ans)
Attestation (+18 ans)
Je soussigné Mme/M ………………………………………………………………………………………………………………………
avoir pris connaissance des installations et modules mis à disposition des pilotes et avoir pris
connaissance des risques inhérents à la pratique du BMX, VTT 4X et VTT freestyle.
Par la présente, je reconnais être le seul et unique responsable de mes actes et de ma conduite , ou
ceux de mon enfant mineur, sur le site et toutes les installations mises à disposition. Le non-respect du
règlement intérieur entraînera l’exclusion du site.
(Mineur)
J’autorise sous ma totale responsabilité mon enfant……………………………………………….. ……………………
dont je suis le responsable légal à pratiquer le BMX, le VTT 4X ou le VTT freestyle sur toutes les
installations du collerider BMX y compris trampoline et bac à mousse.
J’autorise le responsable du club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident.
J’atteste sur l’honneur posséder une assurance responsabilité civile (couvrant mon enfant) et suis
informé que la souscription d’une assurance individuel accident est recommandée.
Je suis conscient que je / il dispose des capacités physiques et techniques me/lui permettant d’évoluer
correctement et sans encadrement sur les installations du Collerider BMX.
J’atteste que je / il dispose d’un vélo en parfait état de marche.
Je déclare ne retenir aucune charge de responsabilité contre l’association Collerider BMX en cas de
sinistre corporel ou matériel.
Fait à :
Signature (parents pour les mineurs)
Le ………………
précédée de la mention « lu et approuvé »
Association loi 1901, Collerider BMX, Chemin de la Tour, 06480 la Colle sur Loup
N° SIRET 42403488200037