Request for Change in Agent of Record

Demande de modification à l'agent d'inscription
Partie A : Demande du client
, no d'id
Je,
de
, désire nommer
, no d’agent
,
à titre d'agent d'inscription.
Je réclame une modification à l'agent d'inscription pour les raisons suivantes :
Ainsi, je comprends que mon nouvel agent d'inscription sera chargé d'offrir les
services suivants :
•
•
•
fournir un examen détaillé de ma police actuelle, y compris toutes les
garanties et restrictions, les exclusions et les périodes d'attente ;
effectuer un examen de ma police au moins une fois tous les deux ans ;
apporter des modifications à ma police au besoin.
Je comprends qu'en effectuant cette modification, mon nouvel agent d'inscription
sera autorisé à recevoir des renseignements confidentiels.
Signature du client
Signature d'un témoin (Personne autre que l'agent)
Date
Partie B : Acceptation par l'agent ou le courtier
En acceptant la nomination à titre d'agent d'inscription au no. de police ___
je consens à fournir les services précités. Je comprends que je ne recevrai
aucune commission sur cette police, sauf en cas de vente au titulaire de la police
donnant lieu à une prime additionnelle à Croix Bleue. Je reconnais également
ma responsabilité concernant les commissions recouvrables en cas d'annulation
de la police à partir de cette date.
Signature de l'agent
Signature d'un témoin
Date