ASSOCIATION SPORTIVE, CULTURELLE et d`ENTRAIDE de la

ASSOCIATION SPORTIVE,
CULTURELLE et d'ENTRAIDE
de la DDT du JURA
ASCE 39 – 4 rue du Curé Marion – BP 50356 – 39015 LONS LE SAUNIER
Tél : 03.84.86.80.17 – fax : 03.84.86.80.10
Mel : [email protected]
Fiche de renseignements ASCE
à retourner avec le chèque du montant de votre cotisation à l'ordre de l'ASCE 39 pour les
nouveaux adhérents ou en cas de changement familial durant l'année 2011
A remplir avec le plus grand soin
Nom de l'adhérent :
Adresse postal personnelle :
Prénom(s) :
Code postal :
Ville :
Date de naissance :
Téléphone :
Adresse mél :
Nom et prénom(s) du conjoint ou concubin ou du pacsé :
sa date de naissance :
Noms et prénoms et date de naissance des enfants de moins de 25 ans (*) :
(*) pour les familles recomposées, indiquer les enfants des deux.