Formulaire de demande individuelle de prise en charge des frais de

Service Technique pour les Activités de
Jeunesse
36, rue de Mons
59300 Valenciennes
Tél. 03 27 47 29 97
Fax. 03 27 46 83 97
[email protected]
Formulaire de demande individuelle
de prise en charge des frais de formation BAFA - BAFD
Ces renseignements sont indispensables à l'instruction de votre dossier :
Nom & prénom du responsable de la
structure :
Désignation de la structure qui prend
en charge les frais de formation :
Adresse :
Code postal & Ville
Coordonnées :
Tél :
Fax :
E-mail :
Nom et prénom du stagiaire
Adresse :
Code postal & Ville
Coordonnées :
Tél :
E-mail :
INTITULE DE LA FORMATION
Formation générale BAFA
Approfondissement BAFA
Formation générale BAFD
Perfectionnement – RAE BAFD
Formule :
Internat
Externat
Thème de la session ................................................
Dates de la session :
.....................................................................................................................................................................
MONTANT DE LA PRISE EN CHARGE
Montant en chiffres : .......................... €
Montant en lettres : .................................................................................................................................................
MODALITES
La demande de prise en charge doit être accompagnée de la fiche d’inscription du stagiaire.
La structure qui prend en charge les frais de formation s’engage à payé ces frais sur présentation de la facture.
SIGNATURE & CACHET
A s s o c i a t i o n m e m b r e d u S TA J N a t i o n a l , a g r é é p a r l e M i n i s t è r e d e l a J e u n e s s e e t d e s S p o r t s