Adhesion_ABC_2015_2016

Asnières Boxing Club Contact : [email protected] PHOTO FICHE D’INSCRIPTION 2015 / 2016 o BOXE ANGLAISE o FULL CONTACT / KICK BOXING NOM : _________________________________ Prénom : ____________________________ Sexe : o M o F Date de naissance : ___ / ___ / 19__ Age : ________ans Lieu de Naissance : ______________________ Nationalité : _________________________ Adresse : ___________________________________________________________________ Code Postal : ___________ Ville : __________________________________________ N° téléphone : __________________ courriel : ___________________@________________ Cotisation due : __________ € o Chèque Emetteur : ____________________ nombre : ____ Réservé à l’administration : N° Inscription : N° Licence : Modalité de Paiement : (possibilité de paiement fractionné) o Espèce t
N° _____________ date encaiss : __ / __ / __ montant : € N° _____________ date encaiss : __ / __ / __ montant : € o Autre ______ Fait le __ / __ / ____ t
Signature : AUTORISATION PARENTALE (Concerne uniquement les mineurs) Je soussigné(e) _____________________________ père / mère / tuteur / représentant légal * autorise ___________________________________ à pratiquer la BOXE ANGLAISE / FULL CONTACT au sein de l’association ASNIERES BOXING CLUB à la salle de boxe de la patinoire d’Asnières-­‐sur-­‐Seine situé boulevard de Coubertin. Je suis informé(e) que ____________________ est assuré par l’association et que je peux contracter une assurance complémentaire Individuelle Accident. (o accord de diffusion de photos sur le site web du club) Fait le _____________ , à __________________ Signature : Rayer les mentions inutiles : Boxe Anglaise : Lundi 20h00 à 22h00 (adultes) Mercredi 18h00 à 20.00 Vendredi 18h00 à 20.00 Samedi 10.00 à 11h30 (scolaires)
Full Contact : Lundi 20h00 à 22h00 adultes Mercredi 20h00 à 22h00 Vendredi 20h00 à 22h00
INFORMATIONS ET FORMALITES ADMINISTRATIVES Public
Niveau
Pratique
Lieu
Tous public (féminin, masculin) à partir de :
12 ans pour la boxe anglaise
16 ans pour le full contact
Loisir, Débutant(e)s, confirmé(e)s, compétiteurs(rices)
Entretien physique complet, enseignement technique
Salle annexe à la patinoire d’Asnières (bld de
Coubertin)
A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
- Certificat médical avec mention du type de boxe pratiquée
- Fiche d’inscription (avec Autorisation parentale pour les – 18 ans)
- 2 photos
- COTISATION (comprenant la licence et l’assurance) :
Femmes
- 15 ans = 140 €
+ 15 ans = 160 €
Hommes
- 15 ans = 160 €
+ 15 ans = 200 €
- Matériel : survêtement ou short, protège-dents, bandes ou mitaines, protégepieds (full Contact)
REÇU ASNIERES BOXING CLUB déclare avoir reçu au titre du versement de la cotisation annuelle de M/Mme/Melle ___________________________________ la somme de € (en lettres ____________________________________________________________) Signature et tampon
Modalité de paiement : ______________________ Fait à Asnières sur Seine, le ___________________ le Président, David van Wassenhove
Patinoire d’Asnières sur Seine – Bld Pierre de Coubertin – 92600 ASNIERES SUR SEINE Association loi 1901 -­‐ Déclarations : Préfecture n°02022860 le 29/03/99 modifié le 04/05/99 – Jeunesse et Sports n°ET001338 le 26/03/03