CAREGIVER HEALTH ASSESSMENT

ÉVALUATION DE L'ÉTAT DE SANTÉ
EFFECTUÉE PAR LE SOIGNANT
Adultes présentant une déficience intellectuelle (DI)
Ces renseignements sur la santé informent le soignant de la déficience
intellectuelle et des problèmes de santé de cette personne. Ces
renseignements peuvent également être utiles au médecin de famille ou
aux autres personnes responsables de prodiguer les soins de base.
Ces renseignements sur la santé sont confidentiels et sont réservés à
cette personne et à celles qui lui prodiguent des soins.
VEUILLEZ PRÉSERVER LEUR CONFIDENTIALITÉ.
Demander à la personne présentant une DI de vous aider à remplir
le formulaire autant que possible. Obtenir d'autres renseignements
sur la santé auprès des membres de sa famille, des autres
soignants et dans les dossiers médicaux.
Le remplir autant que possible – il est acceptable de cocher la
case « Ne sait pas ».
Ce formulaire peut être utilisé à l'admission et aux réunions
d'équipe. Il doit être mis à jour à chaque changement.
Nom : ___________________________________Sexe :_______
(nom, prénom)
Adresse : ____________________________________________
Ville, Province :_______________________ Code postal :_________
Nº de tél. :____________________________________________
Date de naissance (jj/mm/aaaa) :__________________________
Aime qu'on l'appelle : ___________________________________
Évaluation effectuée le : _______________________________
(jj/mm/aaaa)
par :_________________________________________________
(nom)
(rôle)
(titre)
____________________________________________________
(nom)
(rôle)
(titre)
ALLERGIES
Allergies
Inscrire les allergies connues aux médicaments, à la nourriture, et/ou aux éléments présents dans l'environnement, ainsi que la réaction en cas d'exposition :
Allergique à : ________________________________ Réaction :______________________________________
Allergique à : ________________________________ Réaction :______________________________________
Allergique à : ________________________________ Réaction :______________________________________
NB : Si la personne présentant une DI souffre d'un état pathologique grave (p. ex., diabète, épilepsie, asthme ou allergies),
on lui recommande de porter un dispositif MedicAlert
Renseignements généraux
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Cause de la DI si elle est connue : _______________________________________________________
 Inconnue
A fait l’objet d’une évaluation génétique?
Commentaires :
 Non  Incertain  Oui  Année : __________
Copie au dossier?  Non Oui
A fait l’objet d’une évaluation psychologique?
Commentaires :
 Non  Incertain  Oui  Année : _________
Copie au dossier?  NonOui
Cette personne a-t-elle reçu un diagnostic de trouble du spectre de l'autisme?
 Non
Oui
COORDONNÉES DE LA PERSONNE-RESSOURCE
Coordonnées de la personne-ressource
PERSONNE-RESSOURCE
NOM et ADRESSE
NUMÉROS DE TÉLÉPHONE et/ou COURRIEL
(Domicile, travail, mobile)
Décideur principal concernant les questions
de santé si la personne présentant une DI
est inapte à consentir :
 Mandataire spécial
 Procuration relative au soin de la personne
Proche(s) parent(s) – Lien :
_____________________________
Autres membres de la famille/personnes
les plus proches – Lien :
_____________________________
Organisme concerné :
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ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
Un membre de la famille de cette personne (mère, père, frères, sœurs ou autres membres de sa famille) présente-t-il un des états
suivants? Si oui, préciser de quel(s) membre(s) de la famille il s'agit (p. ex., mère, frère).
 Oui __________________________________________________
DÉFICIENCE
INTELLECTUELLE
(lien)
(type de DI)
 Ne sait pas
 Oui __________________________________________________
(lien)
MALADIE
CARDIOVASCULAIRE
(type de DI)
 Oui ______________________________________________
 Ne sait pas
Antécédents familiaux
(p. ex., cardiopathie, hypertension)
OSTÉOPOROSE
 Oui ______________________________________________
 Ne sait pas
CRISE D'ÉPILEPSIE
 Oui ______________________________________________
 Ne sait pas
MALADIE MENTALE
 Oui ______________________________________________
 Ne sait pas
(p. ex., dépression, anxiété,
schizophrénie)
 Oui ______________________________________________
(lien)
(type de maladie)
(lien)
(type de maladie)
DIABÈTE
 Oui ______________________________________________
 Ne sait pas
CANCER
 Oui ______________________________________________
 Ne sait pas
(lien)
(type de cancer)
 Oui ______________________________________________
(lien)
(type de cancer)
 Oui ______________________________________________
(lien)
AUTRES MALADIES
(type de cancer)
 Oui ______________________________________________
 Ne sait pas
Si un ou plus d'un parent est décédé, quel âge avait-il à son décès et quelle est la raison du décès?
MÈRE : Âge au décès : _____ ans; Cause : _______________________________________  Ne sait pas
PÈRE :
Âge au décès : _____ ans; Cause : _______________________________________  Ne sait pas
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
Milieu de vie :
 Famille  Ressource résidentielle  Famille d'accueil  Indépendant  Autre :__________________
Antécédents personnels
Relations les plus importantes :
Soignants et soutiens :
Emploi ou programme de jour (inscrire le total des heures/semaine) :
Activités de loisir :
Exercice (lequel/lesquels et à quelle fréquence) :
Traitement et/ou suppléments complémentaires/alternatifs :
Risques
RISQUES
TABAC
Nombre de cigarettes/jour =
CAFÉINE
Nombre _____________________/jour =
ALCOOL
Nombre de consommations/semaine
DROGUES ILLICITES
Nombre ____________________/semaine =
COMPORTEMENTS
Décrire :
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Nombre d'années :
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EXAMEN COMPLET
Si vous hésitez, veuillez cocher la case « Ne sait pas » plutôt que de supposer.
Si non applicable, ne rien cocher.
Grandeur (cm) _____________ Poids (kg) ______________ IMC = grandeur/poids ou cm/kg ________________
1. YEUX, OREILLES, NEZ/BOUCHE/GORGE, DENTS :
NON
NE
SAIT
PAS
OUI
CHANGEMENT
au cours de la
dernière année?












































































































Cette personne…
Porte-t-elle des lunettes?
A-t-elle des problèmes de vision?
Yeux
A-t-elle déjà eu des rougeurs aux yeux ou un écoulement oculaire?
Louche-t-elle ou se frotte-t-elle les yeux?
Autre : ______________________________________________________________
Si OUI,
Date du dernier rendez-vous chez l'optométriste : ____________________________________
(jj/mm/aaaa)
Résultats : ___________________________________________________________________
Porte-t-elle un appareil auditif?
Présente-t-elle des signes de problèmes d'audition?
Oreilles
A-t-elle des problèmes de cérumen?
Présente-t-elle des signes de problèmes aux oreilles (p. ex., l'infection de l'oreille,
écoulement provenant des oreilles)?
Si oui, à quelle fréquence?_______________________________________________
Date du dernier rendez-vous pour tests auditifs : _____________________________________
(jj/mm/aaaa)
Résultats : ___________________________________________________________________
Nez/Bouche/Gorge
A-t-elle déjà eu des infections aux sinus? Si oui, à quelle fréquence? ________________
A-t-elle déjà eu des maux de gorge? Si oui, à quelle fréquence? ____________________
A-t-elle des ulcères buccaux?
A-t-elle mauvaise haleine?
A-t-elle la bouche sèche?
A-t-elle un excès de salive?
A-t-elle de la difficulté à mâcher?
A-t-elle de la difficulté à avaler (p. ex., s'étouffe, a des hauts le cœur ou tousse pendant ou après
avoir mangé ou bu)?
A-t-elle ses dents naturelles?
A-t-elle de fausses dents ou une prothèse partielle?
Est-elle édentée et ne porte pas de dentiers?
A-t-elle des problèmes dentaires?
maux de dents?
Dents
problèmes de gencives (p. ex., gencives enflées ou qui saignent lors du brossage)?
A-t-elle une mauvaise hygiène bucco-dentaire (brossage et soie dentaire < 2 fois/jour)?
A-t-elle une mauvaise hygiène de ses dentiers?
Refuse-t-elle d'aller chez le dentiste ou son dernier rendez-vous remonte-t-il à plus
d'un an?
A-t-elle besoin de sédation lorsqu'elle reçoit des soins dentaires?
Si oui, quelles sont les dispositions prévues?__________________________________
Dernier rendez-vous chez le dentiste : _____________________________________________
(jj/mm/aaaa)
Résultats : ___________________________________________________________________
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2. CŒUR et CIRCULATION SANGUINE :
NON
NE
SAIT
PAS
OUI
CHANGEMENT
au cours de la
dernière année?








































Cette personne…
Cœur et circulation
A-t-elle une tension artérielle élevée (hypertension)?
Si oui, prend-elle des médicaments pour l'hypertension?
Présente-t-elle une cardiopathie?
Si oui, quels sont les types de problèmes/résultats de l'examen?
_____________________________________________________
A-t-elle des problèmes de palpitation ou d'arythmie?
S'est-elle déjà plainte de douleur à la poitrine, au bras gauche ou aux mâchoires?
S'est-elle déjà plainte de douleur aux mollets lorsqu'elle marche?
A-t-elle les pieds ou les chevilles enflés?
Devient-elle essoufflée lorsqu'elle est allongée dans son lit ou lorsqu'elle monte une volée d'escaliers?
A-t-elle parfois la peau bleutée (p. ex., ongles, lèvres, orteils)?
Si OUI,
Autre : _________________________________________________________________
3. POUMONS et RESPIRATION :
1
Cette personne…
Si oui, vous reporter au Tableau du sommeil
Poumons et respiration
Fait-elle de l'asthme?
Est-elle atteinte d'une MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique ou d'emphysème)?
Si oui, prend-elle un médicament, p. ex., pompes?
Si oui, l'asthme ou la MPOC de cette personne est-il bien contrôlé?
(p. ex., aucune visite à l'urgence au cours de la dernière année)
A-t-elle fréquemment des rhumes?
A-t-elle fréquemment des pneumonies?
A-t-elle fréquemment des bronchites?
A-t-elle une toux persistante?
Est-elle essoufflée ou a-t-elle une respiration sifflante?
Lorsqu'elle tousse, expectore-t-elle du mucus? Si oui, décrire : _____________________
Lorsqu'elle tousse, expectore-t-elle du sang? Si oui, décrire : _______________________
Fait-elle de l'apnée du sommeil?
Si oui : (veuillez encercler) diagnostiquée ou soupçonnée
Si oui, utilise-t-elle un appareil? (veuillez encercler) Aucun appareil/CPAP/BiPAP







































1








Autre : _________________________________________________________________
2
4. ESTOMAC ET INTESTINS :
Si oui, vous reporter au Tableau du poids
3
Cette personne…
Si oui, vous reporter au Tableau des selles
Doit-elle suivre un régime alimentaire spécial? Si oui, spécifier : ______________
A-t-elle de la difficulté à manger?
A-t-elle d'autres problèmes alimentaires ou gastriques?___________
Vomit-elle ou régurgite-t-elle?
Estomac
A-t-elle des brûlures d'estomac?
Éprouve-t-elle des douleurs ou des inconforts après avoir mangé?
A-t-elle pris du poids ou  perdu du poids (plus de 5 kg au cours de la dernière année)?
Si oui,
 volontaire  inexpliqué
S'alimente-t-elle mal – comment? ___________________________
Mange
Boit
 trop ou
 trop ou
 pas assez
 pas assez
A-t-elle une alimentation non équilibrée (p. ex., trop sélective …)?
Fait-elle du pica (consommation de matériel non alimentaire, p. ex., papier, terre)?
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















2



2



























4 sur 9
4. ESTOMAC ET INTESTINS :
NON
NE
SAIT
PAS
OUI
CHANGEMENT
au cours de la
dernière année?




















3
3






























































Si elle est active, adopte-t-elle des pratiques visant à prévenir les infections
transmissibles sexuellement (ITS)?
Si oui, inscrire le type (p. ex., condom) :
________________________________________________________________________




ITS connue actuelle ou antérieure? Si oui spécifier : _________________________________












Cette personne…
A-t-elle une sonde d'alimentation? – Si oui :
Estomac
Cette personne tousse-t-elle, a-t-elle des hauts le-cœur ou s'étouffe-t-elle pendant ou après les gavages?
Est-elle également utilisée pour administrer les médicaments?
Y a-t-il des problèmes avec cette sonde d'alimentation? ______________________________
Si OUI,
De quel type de sonde d'alimentation s'agit-il? ___________ Quel gavage est utilisé? ____________
Quand le gavage par sonde a-t-it mis en place? __________ Où la sonde est-elle installée? _________
Intestins
À quelle fréquence est-elle changée? ___________ Qui la change-t-elle? ______________
Cette personne a-t-elle des problèmes intestinaux?
Constipation (selles moins fréquentes qu'aux deux jours ou selles dures/difficiles/douloureuses à
évacuer) – combien de fois? ___________________________________________________
Diarrhée ou selles liquides – à quelle fréquence? ______________________________
Selles noires ou présence de sang dans les selles? – à quelle fréquence? ___________
Perte de contrôle sur ses intestins, a des « accidents »? – à quelle fréquence? _____________
A besoin d'une culotte protectrice pour adulte pour les selles?
Dans le cas de troubles intestinaux, y a-t-il un protocole en place?
Autre : ___________________________________________________________________
5. VESSIE et ORGANES GÉNITAUX :
Vessie et Organes génitaux
Cette personne a-t-elle…
Infections fréquentes de la vessie ou des reins?
De la difficulté à uriner?
Des mictions abondantes ou  plus abondantes ou  moins abondantes qu'à l'habitude?
De l'incontinence urinaire?
 inhabituelle ou
 de longue durée?
Perte de contrôle des mictions ou une incontinence urinaire?
Douleurs ou de la difficulté à uriner?
Présence de sang dans l'urine?
Urine de couleur inhabituelle ou malodorante?
Un cathéter?
 permanent ou  intermittent
Autre : ___________________________________________________________________
6. A. FONCTION SEXUELLE :
Cette personne…
Fonction sexuelle
Est-elle ou a-t-elle déjà été sexuellement active?
Si elle est active, cette personne utilise-t-elle un contraceptif?
Si oui, inscrire le type de contraceptif (p. ex., condoms, DepoProvera, contraceptif oral) :
_______________________________________________________________________
Présente des comportements sexuels inappropriés (p. ex., attouchements, etc.)?
Cette personne a-t-elle des problèmes de masturbation? Si oui, cochez ci-dessous :
 en public  en privé  dommage aux tissus  perturbe son quotidien
Autre : ___________________________________________________________________
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NON
NE
SAIT
PAS
OUI
CHANGEMENT
au cours de la
dernière année?













4
4
4
4







Des symptômes de la ménopause? (p. ex., bouffées de chaleur)
Décrire : _______________________________________________________________




Déjà eu un test de Pap? Si oui, date du plus récent : (aaaa)_________________________




























6. B. SANTÉ FÉMININE :
Cette personne a-t-elle…
4
Si oui, vous reporter au Tableau des menstruations
Ses menstruations (règles)?  Régulières  Irrégulières  Maîtrisées avec une médication
Des inconforts physiques associés à ses menstruations?
Santé féminine
Des modifications du comportement liées à son cycle menstruel?
De la difficulté à gérer ses menstruations (p. ex., propreté)?
Des saignements ou des pertes vaginales inhabituelles?
Déjà été enceinte?
Si oui, combien de fois? _________________
Si oui, combien de naissances vivantes? ____ Années de naissance ________________
A-t-elle déjà passé une mammographie? Si oui, date de la plus récente : (aaaa)_________
Si OUI,
6. C. SANTÉ MASCULINE :
Cette personne…
Santé masculine
A-t-elle de la difficulté à uriner?
Présente-t-elle des écoulements de sang ou inhabituels provenant du pénis?
Présente-t-elle des plaies au pénis?
Présente-t-elle des masses ou des douleurs à l'aine?
Cette personne peut-elle avoir et maintenir une érection?
Date du plus récent contrôle de santé masculine :
Examen des testicules
(aaaa) : _______________
Examen de la prostate
(aaaa) : _______________
7. MUSCLES, ARTICULATIONS et MOBILITÉ :
Cette personne… (insister sur les modifications de la mobilité/l'ambulation)
Si oui, tenir un registre des douleurs
















A-t-elle des antécédents de fractures? Si oui :
Endroit : ________________________ (jj/mm/aaaa) ______________
Endroit : ________________________ (jj/mm/aaaa) ______________




A-t-elle reçu un diagnostic d'ostéoporose (fragilité osseuse)?
Si oui, date du diagnostic (jj/mm/aaaa) _____________
Si oui, prend-elle des médicaments pour l'ostéoporose?
Si non, a-t-elle déjà passé un examen pour dépister l'ostéoporose (fragilité osseuse)?




























A-t-elle des douleurs articulaires?
Présente-t-elle des enflures aux articulations?
Muscles, articulations et mobilité
A-t-elle des maux de dos?
A-t-elle des douleurs ou des raideurs musculaires? (Encercler l'énoncé applicable)
Si oui, endroit : __________________________________________________________
A-t-elle des problèmes de mobilité? Si oui, décrire :______________________________
________________________________________________________________________
Utilise-t-elle des aides à la mobilité, comme une canne ou une marchette?
Porte-t-elle des chaussures adaptées ou des attelles?
Porte-t-elle des dispositifs de protection? (p. ex., un casque protecteur pour la protéger des coups à
la tête ou des chutes fréquentes) Si oui, décrire : _____________________________________
Autre : __________________________________________________________________
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NON
NE
SAIT
PAS
OUI
CHANGEMENT
au cours de la
dernière année?
Fait-elle des crises d’épilepsie?
Si oui, date de la dernière crise (jj/mm/aaaa) _________________


5

A-t-elle récemment présenté des variations dans le schéma des crises?
Décrire : __________________________________________________________________


5

Perd-t-elle conscience?








Semble-t-elle chancelante ou chute-t-elle?
Date de la dernière chute (jj/mm/aaaa) : __________________________________________




Ressent-elle des faiblesses, des engourdissements ou des picotements aux bras ou aux jambes?




Présente-t-elle des tremblements, des mouvements incontrôlables ou des tics?








Des problèmes de peau ou d'ongles, p. ex., rash, ecchymoses, blessures, rougeurs?
Si oui, décrire :_____________________________________________________________




Peau sèche?
Si oui, où : ________________________________________________________________




A-t-elle des grains de beauté?
Si oui, ont-ils changé d’apparence?




















Y a-t-il un protocole d'hygiène des pieds pour diabétique en place? Problèmes,
commentaires : ___________________________________________________________




Maladie thyroïdienne?
Date de la dernière analyse sanguine : __________________________________________
















8. SYSTÈME NERVEUX :
Système nerveux
Cette personne…
5
si oui, vous reporter au tableau des crises d'épilepsie et au protocole en cas de crise
Se plaint-elle de maux de tête ou d'étourdissements?
Si oui, à quelle fréquence? ___________________________________________________
Présente-t-elle des changements cognitifs?
Autre : ___________________________________________________________________
Si OUI,
9. PEAU :
Peau
Cette personne a-t-elle…
Escarres de décubitus (p. ex., plaies causées par le lit ou le fauteuil roulant) auparavant ou
maintenant?
Des plaies ouvertes en ce moment?
Autre : ___________________________________________________________________
10. THYROÏDE et HORMONES :
Cette personne a-t-elle…
Diabète? Si oui :
Thyroïde et hormones
Quel type?
Contrôlé par?
 Type 1  Type 2
 Ne sait pas
 Régime  Médication administrée par voie orale
 Insuline
À la maison, qui surveille sa glycémie?
 La personne présentant une DI
 le soignant
 personne
Modification de la libido, de l’appétit sexuel? Si oui,  augmentation ou  diminution?
Une intolérance au froid ou à la chaleur?
Si oui,  froid ou
 chaud?
Autre : ___________________________________________________________________
11. COMPORTEMENT :
Comportement
Cette personne…
Présente-t-elle des signes de détresse ou des comportements problématiques (p. ex.,
agressivité, automutilation, destruction de biens, comportements sexuels inappropriés)? Si oui,
décrire :
© 2013 Surrey Place Centre
7 sur 9
NON
NE
SAIT
PAS
OUI
CHANGEMENT
au cours de la
dernière année?
Modifications récentes de l'humeur – semble maussade, irritable?
Humeur habituelle (décrire) : ________________________________________________




Semble-t-elle anxieuse?

















1






















12. SANTÉ MENTALE :
1
Cette personne…
Si oui, vous reporter au Tableau du sommeil
Semble-t-elle plus renfermée?
Semble-t-elle récemment moins énergique ou moins active?
A-t-elle de la difficulté à dormir?
A-t-elle récemment vécu des pertes personnelles ou d'importants facteurs de stress?
Santé mentale
Montre-t-elle des changements sur le plan de la mémoire?
A-t-elle vécu de la violence?
Si oui,  Sexuelle  Physique  Psychologique
Commentaires : __________________________________________________________
A-t-elle été négligée?
A-t-elle reçu un diagnostic de troubles psychiatriques?
Si oui,  Humeur (p. ex., dépression, bipolaire)  Anxiété  Maladie psychotique
Commentaires : __________________________________________________________
Cette personne a-t-elle déjà été admise dans un hôpital pour des problèmes psychiatriques?
Si oui, quand? ____________________________________________________________
Pour combien de temps? ___________________________________________________
Combien de fois? _________________________________________________________
Commentaires :___________________________________________________________
Si OUI,
Maladies infectieuses
13. MALADIES INFECTIEUSES N.B. Les précautions universelles concernant les substances organiques sont essentielles pour prévenir les infections
Nom de la maladie infectieuse
Cette personne a-t-elle déjà passé des examens?
Cette personne a-t-elle déjà reçu le diagnostic de cette maladie?
Staphylocoque doré (SARM)
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui
 Oui (année :______________)
 Oui (année :______________)
 Oui (année :______________)
 Oui (année :______________)
 Oui (année :______________)
 Oui (année :______________)
 Oui (année :______________)
Entérocoque (ERV)
C. difficile
Hépatite B
Hépatite C
VIH
Autre :________________
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
 Ne sait pas
Les précautions universelles concernant les substances organiques sont-elles prises au domicile de cette personne?
 Oui  Non  Ne sait pas
AUTRES RENSEIGNEMENTS SUR L'ÉTAT DE SANTÉ
Cette personne a-t-elle déjà subi des interventions chirurgicales?
Si oui, veuillez énumérer le type d’intervention et l'année ou l'âge du patient au moment de celle-ci :
Type de chirurgie
Année OU âge du patient
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________
___________________
___________________
Cette personne a-t-elle déjà été hospitalisée, ou gravement malade?
Si oui, veuillez énumérer ci-dessous :
Hospitalisation (et la raison) ou maladie grave
Année OU âge du patient
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________
___________________
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NON
NE
SAIT
PAS
OUI






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PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ ET SPÉCIALISTES
Date du dernier
examen médical
Nº
de tél.
Nom
(jj/mm/aaaa)
Prochain
rendez-vous
Commentaires
Médecin de famille :
Dr
Infirmier(ère) praticien(ne) :
Pharmacie :
Pharmacien :
Dentiste :
Dr
Optométriste :
Dr
Audiologiste : (examen auditif)
Autres professionnels de la santé et spécialistes qui prodiguent des soins à cette personne :
Date du dernier
examen médical
Nº de tél.
Nom
(jj/mm/aaaa)
Prochain
rendez-vous
Commentaires/
Spécialité
RÉFÉRENCES UTILISÉES LORS DE LA PRÉPARATION DE L'ÉVALUATION DE L'ÉTAT DE SANTÉ EFFECTUÉE PAR LE SOIGNANT :
Sullivan W, Berg JM, Bradley E, Cheetham T, Denton R, Heng J, et coll. Soins primaires aux adultes ayant une déficience
développementale : Lignes directrices consensuelles canadiennes. Médecin de famille canadien. 2011; 57: 541-553.
Lennox N. Comprehensive health assessment program (CHAP), Version 5. 2005.
Massachusetts Department of Developmental Services. Health Review Checklist (Formulaire HC-2). Revisée le 8 octobre 2007.
RESSOURCES :
1
2
3
4
Vous pouvez télécharger les documents Tableau du sommeil, Tableau du poids, Tableau des selles, Tableau des
5
menstruations, et Tableau des crises d'épilepsie et protocole en cas de crise d'épilepsie à www.surreyplace.on.ca/PrimaryCare/Pages/Home.aspx sous Outils à l'intention des dispensateurs de soins.
Conçu par le groupe de travail sur les outils à l'intention des dispensateurs de soins, présidé par Angela Gonzales, infirmière
clinicienne spécialisée, et Maureen Kelly, infirmière autorisée du Centre Surrey Place.
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