MAIRIE DE VIEILLE-ÉGLISE-EN
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République Française MAIRIE DE VIEILLE-ÉGLISE-EN-YVELINES Département des Yvelines Arrondissement et canton de Rambouillet FICHE DE RENSEIGNEMENTS A RETOURNER AVANT LE 29/08/2016 Nom du représentant légal 1* : ................................................. Prénom : ............................................ Adresse : ..................................................................................................................................................... Tél. domicile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Tél. travail : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Courriel : ..................................................................................................................................................... Profession : ................................................................................................................................................. Nom et adresse de l’employeur : .............................................................................................................. Code postale :..................................................... Ville : ............................................................................ *Par défaut, le représentant légal 1 est destinataire des éventuelles factures émises par la mairie. Nom du représentant légal 2 : ................................................... Prénom : ............................................ Adresse : ..................................................................................................................................................... Tél. domicile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Tél. travail : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ . Courriel : ..................................................................................................................................................... Profession : ................................................................................................................................................. Nom et adresse de l’employeur : .............................................................................................................. Code postale :..................................................... Ville : ............................................................................ NOM de l’enfant : ......................................... Prénom : ................................................................... Classe : ........................................................... Date de naissance : ................................................... A-t-il un Projet d’Accueil Individualisé (PAI): OUI NON – si oui, le joindre à cette fiche. Médecin traitant...................................................................Téléphone................................................................. Contre-indications alimentaires, allergies et autres renseignements médicaux à préciser : …............................................................................................................................................................................. Restauration scolaire : Lundi Mardi Jeudi Vendredi ou Occasionnellement je choisis l’abonnement annuel par un règlement de 10 mensualités de 49.70€. Temps d’activités périscolaires (TAP) de 15h45 à 16h30 : Lundi Mardi Jeudi Vendredi ou Occasionnellement Etude : Etude de 16h30 à 18h00 (Primaires) : Lundi Mardi Jeudi Vendredi ou Occasionnellement Accueil périscolaire : Centre de Loisirs de 18h00 à 19h00 : Lundi Mardi Jeudi Vendredi ou Occasionnellement Centre de Loisirs de 16h30 à 19h00 : Lundi Mardi Jeudi Vendredi ou Occasionnellement Centre de Loisirs le mercredi : OUI NON ou Occasionnellement 21 Bis route de l’Étang de la Tour - 78125 - Vieille-Église-en-Yvelines Téléphone : 01 30 41 16 13 - Télécopie : 01 30 59 23 22 Courriel : [email protected] - Site : www.vieilleglise-yvelines.fr République Française MAIRIE DE VIEILLE-ÉGLISE-EN-YVELINES Département des Yvelines Arrondissement et canton de Rambouillet Communication : J’autorise la prise de photo de l’enfant et la diffusion éventuelle dans les supports de communication de la municipalité : OUI NON o o o o Je soussigné, Madame, Monsieur ........ ................................... atteste avoir pris connaissance des règlements de fonctionnement du restaurant scolaire et du centre de loisirs et y adhérer, m’engage à prévenir la Mairie pour toutes modifications au plus tard le vendredi avant 10 heures pour la semaine suivante, autorise, en cas d’accident ou de maladie, le personnel responsable présent à prendre toutes les mesures nécessaires pour les soins et le transport de l’enfant vers l’hôpital le plus proche, par le moyen le mieux approprié à la situation, Autorise l’enfant à participer à toutes les activités, y compris les sorties hors de la commune quel que soit le moyen de transport. o o o o o o Autorisations : Pièces à fournir : Photo d’identité récente de l’enfant, photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé (DTP obligatoirement à jour), photocopie de l’assurance responsabilité civile extra-scolaire 2016/2017 de l’enfant garantissant sa protection lors des activités extra-scolaires facultatives (cantine, TAP, étude, ALSH), Attestation du régime d’allocation familiale (si des prestations sont perçues) Photocopie de l’avis d’imposition de l’année précédente (facultatif, uniquement pour l’application des tarifs dégressifs de l’ALSH), Photocopie du livret de famille. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signatures : 21 Bis route de l’Étang de la Tour - 78125 - Vieille-Église-en-Yvelines Téléphone : 01 30 41 16 13 - Télécopie : 01 30 59 23 22 Courriel : [email protected] - Site : www.vieilleglise-yvelines.fr