épargne retraite 2 plusversement libre

ÉPARGNE RETRAITE 2 PLUS
CODE PRODUIT 64500
à adresser
à ASAC-FAPES
31 rue des Colonnes du Trône
75603 Paris cedex 12
CONTACTEZ-NOUS
01 44 67 25 00
ÉPARGNE RETRAITE 2 PLUS VERSEMENT LIBRE
Réf. Adhésion : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1 I JE SOUSSIGNÉ(E)
ADHÉRENT / ASSURÉ
CO-ADHÉRENT / CO-ASSURÉ
M.
Mme Nom :
__________________________________
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance :
­
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Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dept.:
└─└­─┘
Pays de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M.
Mme Nom :
__________________________________
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance :
­
└─└­─┘ └─└­─┘ └─└­─└─└─┘
Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dept.:
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Pays de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CONTACT
CONTACT
Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ÉTAT CIVIL­­­­
ÉTAT CIVIL­­­­
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2 I JE SOUHAITE
EFFECTUER UN VERSEMENT LIBRE DE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _€
Montant frais compris par chèque à l’ordre ASAC. Minimum 150 € à répartir selon le tableau ci-dessous
Minimum de versement par nouveau support : 250 €, frais sur versement compris.
AVEC GESTION PROFILÉE (répartition du versement libre en pourcentage(1))
Orientation de gestion en vigueur sur mon adhésion : _ _ _ _ _ _ _ _ _%
(joindre une demande de mise en place ou de modification de l’option « Gestion Profilée » le cas échéant)
Supports «spécifiques» selon disponibilité (avec ou sans gestion profilée)
Libéllé du support «spécifique» (1)
Code ISIN
(1) Les supports choisis doivent figurer dans l’Annexe
des supports éligibles au contrat en vigueur à la date
de signature de la présente demande.
%
%
SANS GESTION PROFILÉE (répartition du versement libre en pourcentage(1))
Libéllé des supports financiers (1)
Code ISIN
%
OPTIONS PAR SUPPORT
selon les modalités décrites
dans la notice d’information
Options
Supports choisi uniquement sans gestion profilée dont support en euros et spécifique
D
Seuil en %
Support en euros
Libéllé du support «spécifique» (1)
Code ISIN
%
%
%
%
%
%
%
S > Sécurisation des Performances
Indiquez le seuil à partir duquel se déclenchera la
sécurisation en % entier comprise entre 5% et 15%.
D> Dynamisation Progressive
du Versement libre
Cocher, dans la colonne D, le(s) support(s) devant
bénéficier de l’option. (Cette option s’effectue à partir
du support « temporaire de dynamisation » et ne
s’appliquera que sur ce versement libre).
Durée :
6 mois
12 mois
24 mois
36 mois
%
Tout investissement sur des supports exprimés en unités de compte comporte des risques financiers, en particulier un risque de perte en capital. L’assureur ne garantit pas la valeur
des unités de compte, celle-ci pouvant être soumise à des fluctuations à la hausse comme à la baisse en fonction de l’évolution des marchés financiers. L’assureur ne saurait être tenu
responsable des fluctuations liées aux marchés financiers.
Je déclare que la présente répartition de mon investissement est conforme à mon profil de risque établi lors de mon adhésion. En cas de modification de mon appétence au risque dans
le temps, je dois me rapprocher d’ASAC-FAPES afin d’en établir un nouveau.
3 I SIGNATURE(S)
­­Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. En vertu de la Loi Informatique et Libertés N° 78-17 du 16 janvier
1978 modifiée, l’Adhérent(e) peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur un fichier à l’usage d’ASAC-FAPES et d’Allianz, de ses
mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels concernés. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse d’ASAC-FAPES figurant ci-dessus.
ASAC-FAPES est une marque de FAPES Diffusion - SAS de Courtage au capital social de 2 688 393 € - N°ORIAS: 07 000 759 - RCS Paris B 421 040 544 - Siret 421 040 544 00056 - APE 6622Z
Entreprise régie par le Code des assurances - Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du Code des assurances
• ER2+ • VL • 03.2016
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le :
­
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Adhérent / Assuré
Co-Adhérent / Co-Assuré
ÉPARGNE RETRAITE 2 PLUS
CODE PRODUIT 64500
à adresser
à ASAC-FAPES
31 rue des Colonnes du Trône
75603 Paris cedex 12
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01 44 67 25 00
ÉPARGNE RETRAITE 2 PLUS VERSEMENTS RÉGULIERS
Réf. Adhésion : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1 I JE SOUSSIGNÉ(E)
ADHÉRENT / ASSURÉ
CO-ADHÉRENT / CO-ASSURÉ
M.
Mme Nom :
__________________________________
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance :
­
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Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dept.:
└─└­─┘
Pays de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M.
Mme Nom :
__________________________________
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance :
­
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Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dept.:
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Pays de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________________
Code Postal : _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CONTACT
CONTACT
Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ÉTAT CIVIL­­­­
2 I JE SOUHAITE
METTRE EN PLACE ou
ÉTAT CIVIL­­­­
MODIFIER DES VERSEMENTS RÉGULIERS Je joins un relevé d’identité bancaire (RIB) pour la mise en place d’un prélèvement SEPA.
J’indique ci-dessous le montant, la périodicité et la répartition des mes versements et les supports retenus (1).
Périodicité et montant Mensuelle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ € (minimum 50 €),
soit un montant annualisé de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
Trimestrielle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ € (minimum 150 €), soit un montant annualisé de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
Semestrielle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ € (minimum 300 €), soit un montant annualisé de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
Annuelle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ € (minimum 600 €).
PRENDRE EN COMPTE
UN NOUVEL ORGANISME
FINANCIER. Je joins un relevé
d’identité bancaire (RIB)
Répartition des versements réguliers en pourcentage(1)
Orientation de gestion en vigueur sur mon adhésion : _ _ _ _ _ _ _ _ _%
(joindre une demande de mise en place ou de modification de l’option « Gestion Profilée » le cas échéant)
(1) Les supports choisis doivent figurer dans l’Annexe des supports éligibles
au contrat en vigueur à la date de signature de la présente demande.
Minimum de versement par nouveau support : 250 €, frais sur versement compris.
Supports «spécifiques» selon disponibilité (avec ou sans gestion profilée)
Libéllé du support «spécifiques» (1)
Code ISIN
%
%
Supports en Unités de Compte (uniquement sans gestion profilée)
Libéllé des supports financiers (1)
Code ISIN
Option S
%
Seuil en %
%
%
%
%
%
%
%
%
OPTIONS PAR SUPPORT
selon les modalités décrites
dans la notice d’information
S > Sécurisation des Performances
Indiquez le seuil à partir duquel se déclenchera la
sécurisation en % entier comprise entre 5% et 15%.
REPRENDRE MES VERSEMENTS RÉGULIERS SANS MODIFICATION
INTERROMPRE LE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE
Tout investissement sur des supports exprimés en unités de compte comporte des risques financiers, en particulier un risque de perte en capital. L’assureur ne garantit pas la valeur
des unités de compte, celle-ci pouvant être soumise à des fluctuations à la hausse comme à la baisse en fonction de l’évolution des marchés financiers. L’assureur ne saurait être tenu
responsable des fluctuations liées aux marchés financiers.
Je joins un relevé d’identité bancaire (RIB) pour la mise en place d’un prélèvement SEPA conforme à la réglementation européenne.
Je déclare que la présente répartition de mon investissement est conforme à mon profil de risque établi lors de mon adhésion. En cas de modification de mon appétence au risque dans
le temps, je dois me rapprocher d’ASAC-FAPES afin d’en établir un nouveau.
3 I SIGNATURE(S)
­­Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. En vertu de la Loi Informatique et Libertés N° 78-17 du 16 janvier
1978 modifiée, l’Adhérent(e) peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur un fichier à l’usage d’ASAC-FAPES et d’Allianz, de ses
mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels concernés. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé à l’adresse d’ASAC-FAPES figurant ci-dessus.
ASAC-FAPES est une marque de FAPES Diffusion - SAS de Courtage au capital social de 2 688 393 € - N°ORIAS : 07 000 759 - RCS Paris B 421 040 544 - Siret 421 040 544 00056 - APE 6622Z
Entreprise régie par le Code des assurances - Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du Code des assurances
• ER2+ • V­R • 03.2016
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le :
­
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Adhérent / Assuré
Co-Adhérent / Co-Assuré
Fiche de connaissance et d'actualisation de connaissance client
Allianz VIP - AVIP
Cette fiche est destinée à répondre aux obligations légales de lutte Fiche de connaissance et d'actualisation
de connaissance clientcontre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme en application
des articles L 561-2 et suivants du Code Monétaire et Financier.
Nº du contrat/proposition
aaaaaaaaaa
Versement de souscription dès le 1er euro
Versement complémentaire dès le 1er euro Versement venant en remboursement d'avance dès le 1er euro
Identification et situation professionnelle du client
Etat civil
Nom
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Prénom(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Nom de jeune fille : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date de naissance
Adresse :
cgcgcgggd
Lieu de naissance (pays) _________________________________________________
Nationalité :
___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal
aaaaa
Commune :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Situation professionnelle
Profession précise:
CSP (cf. verso):
__________________________________________________________________
Secteur d’activité:
_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Si retraité, dernière profession exercée:
______________________________________________
Secteur d’activité:
_______________________________________________________________________________
Si sans activité, dernière profession exercée: __________________________________________
Secteur d’activité:
_______________________________________________________________________________
(1)
Pays de résidence fiscale:
France
(1)
Autre (à préciser) ___________________________________________________________________________________________________________
Si le pays de résidence fiscale n’est pas la France, il convient alors de renseigner la fiche confidentielle de renseignements.
Etes-vous soumis à des obligations fiscales aux Etats-Unis ou êtes-vous citoyen américain ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oui
Non
Si OUI, veuillez joindre à la demande de souscription le formulaire W9 complété et signé.
Payeur ou Emprunteur (si différent du souscripteur)
Nom
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Date de naissance
Adresse :
cgcgcgggd
Lieu de naissance
Prénom(s)
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
_______________________________________________________
Nationalité :
___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal
aaaaa
Profession précise:
Commune :
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Lien avec le souscripteur:
___________________________________________________________
Pièces justificatives d’identité en cours de validité à joindre au dossier (obligatoire) (1)
Identité du souscripteur personne physique:
Ou, sur dérogation:
Carte Nationale d’Identité
Passeport
Titre de séjour
Carte d’invalidité ou Extrait d’acte de naissance de moins de 3 mois (incapables majeurs) Livret de famille (incapables mineurs)
Identité du payeur ou emprunteur si différent du souscripteur: (Attestation du payeur de prime précisant le lien avec le souscriteur)
Ou, sur dérogation:
Carte Nationale d’Identité
Passeport
Titre de séjour
Carte d’invalidité ou Extrait d’acte de naissance de moins de 3 mois (incapables majeurs) Livret de famille (incapables mineurs)
Si personne morale:
Extrait du Kbis < 3 mois
Si personne physique:
et
Pièce d’identité du représentant légal de la personne morale
Profil financier (1)
Revenus annuels nets du foyer fiscal (N-1)
< à 25000 €
de 25000 à 50000 €
de 50000 à 75000 €
de 75000 € à 100000 €
Si > 150 000 €, préciser le montant des revenus _______________________________________________
de 100000 à 150000 €
Estimation du patrimoine du foyer fiscal (N-1)
< à 100000 €
de 100000 à 300000 €
de 300000 à 500000 €
de 500000 à 750000 €
Si > 1000 000 €, préciser le montant du patrimoine ___________________________________________
de 750000 à 1000000 €
Composition du patrimoine
Patrimoine immobilier
Patrimoine professionnel
Patrimoine financier
Objectif de l’investissement (1)
Se constituer une épargne / valoriser son patrimoine
Disposer de revenus complémentaires à court terme
Disposer de revenus complémentaires à moyen terme
Transmettre son patrimoine
Se protéger contre les risques d’incapacité et d’invalidité
(1) Cocher la(les) case(s) utile(s)
Se protéger contre les risques de perte d’autonomie
Transmettre un capital à ses proches au moment du décès
Permettre à ses proches de financer les frais d’obsèques
Autres ( à préciser) _____________________________________________________________________________________________
Origine des fonds (1)
(origine des fonds déclarative sauf pour les souscriptions soumises à un examen approfondi
dans le cadre de la lutte anti blanchiment. Il convient alors de renseigner la fiche confidentielle de renseignements).
(1)
Donation (si = ou> à 50 000€, vous devez compléter la fiche
confidentielle de renseignements et joindre un justificatif)
Vente d’un bien immobilier (si = ou > 100 000€, Autres ( à préciser) _______________________________________
vous devez compléter la fiche confidentielle de
renseignements et joindre un justificatif)
Succession
Epargne
Gain aux jeux (vous devez compléter la fiche confidentielle
Vente d’un bien mobilier
Revenus professionnels exceptionnels (prime,
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
bonus, intéressement…)
de renseignements et joindre un justificatif dès le 1er euro)
Indemnités diverses (licenciement, divorce,
Dividendes
Vente de société
invalidité)
Préciser de manière détaillée la nature et la date du fait générateur des fonds investis (ex: vente d’une pharmacie réalisée le 10/01/2011, remboursement de compte courant d’associés le)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Article 441-1 du Code Pénal: constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre
support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de
trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende.
Fait à (lieu):
______________________________________________________________________________________________________________________________
Le (date)
cgcgcgggd
Signature du client
précédée de la mention «Lu et Approuvé»
Identification du Courtier
Nom/Prénom du Courtier ______________________________________________________________________________
Date
cgcgcgggd
Signature
(1) Cocher la(les) case(s) utile(s)
Clause Informatique et Libertés
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement au titre de la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi Informatique et Libertés
du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004 et au Code monétaire et financier, vous bénéficiez d’un droit d’accès aux données vous concernant en adressant un courrier à la Commission
Nationale de l’Informatique et des libertés (CNIL).
Liste des catégories socioprofessionnelles
10
Agriculteurs exploitants
42
21
Artisans
44
Clergé et religieux
22
Commerçants et assimilés
46
23
Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus (chef de petite
entreprise /10 à 49 salariés, chef de moyenne entreprise /
50 à 499 salariés, chef de grande entreprise /500 salariés
et plus)
Professions intermédiaires administratives et commerciales des
entreprises
47
Techniciens
48
Contremaîtres, agents de maîtrise
51
Employés de la fonction publique
54
Employés administratifs d'entreprise
55
Employés de commerce
56
Personnels des services directs aux particuliers
Cadres de la fonction publique, professions
intellectuelles et artistiques (magistrat, officier de l’armée
ou de la gendarmerie, ingénieure de l’état et des
collectivités locales…)
61
Ouvriers qualifiés
66
Ouvriers non qualifiés
69
Ouvriers agricoles
34
Professeurs, profession scientifiques et assimilés
71
Anciens agriculteurs exploitants
35
Profession de l’information, des arts et des spectacles (journaliste,
auteur littéraire, artisies…)
72
Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise
36
Cadres d'entreprise (cadre financier, cadre banque, cadre
d’assurance…)
73
Anciens cadres et professions intermédiaires
76
Anciens employés et ouvriers
81
Chômeurs n'ayant jamais travaillé
82
Inactifs divers (autres que retraités)
31
PDF00450 - Visa DPP 11-061 - V05/14 - Création graphique Allianz
32
Professions libérales et assimilés (médecin généraliste,
médecin spécialisé, chirurgien, infirmier, pharmacien,
avocat, notaire, conseiller juridique et fiscal, expert
comptable, huissier de justice…)
38
Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise
41
Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la
fonction publique et assimilés
Allianz Vie:
Entreprise régie par le Code des assurances.
Société anonyme au capital de 643054425 euros.
Siège Social :
87, rue de Richelieu 75002 Paris
340 234 962 RCS Paris
www.allianz.fr
Instituteurs et assimilés